As recomendações de consenso internacional MAGNIMS–CMSC–NAIMS de 2021 sobre o uso de ressonância magnética (RM) em pacientes com esclerose múltipla (EM) resultaram da revisão de diretrizes anteriores, considerando-se as recomendações dos grupos de estudo Magnetic Resonance Imaging in Multiple Sclerosis (MAGNIMS), Consortium of Multiple Sclerosis Centres (CMSC) e North American Imaging in Multiple Sclerosis Cooperative (NAIMS). Fornecem orientações atualizadas sobre como e quando usar no diagnóstico, prognóstico e monitoramento do tratamento de esclerose múltiplas, com foco no uso de protocolos padronizados de RM, no uso criterioso de agentes de contraste com base de gadolínio (GBCAs – gadolinium-based contrast agents) e na importância do relatório padronizado. Fornece ainda, recomendações para o uso da RM em populações e situações especiais, como pacientes com EM na infância, gravidez e período pós-parto. Foram discutidas também, técnicas novas e promissoras de RM, que podem se tornar clinicamente relevantes no futuro.

PARÂMETROS BÁSICOS DE RM

PARÂMETROS DA RM DO ENCÉFALO

●     Campo magnético

○     ≥ 1.5 T (de preferência 3 T)

■     3 T: taxa de detecção mais alta para lesões de EM; tempos de aquisição mais curtos; não há evidências de que a RM 3 T leve a um diagnóstico mais precoce de EM

■     7 T: não estão amplamente disponíveis; usados ​​principalmente para fins de pesquisa; a aquisição e interpretação de imagens para fins de rotina clínica requerem experiência dedicada, e o uso de 7 T na prática clínica não é recomendado

●     Espessura de corte:

○     Para imagens 3D: de preferência 1 mm isotrópico; se for contíguo (através do plano e no plano), ≤ 1,5 mm, com overlap de 0,75 mm;

○     Para imagens 2D: ≤ 3 mm sem gap (exceto para imagens ponderadas em difusão – espessura do corte ≤ 5 mm com gap de 10-30%)

●     Resolução no plano:

○     Pixel ≤ 1 mm × 1 mm

●     Cobertura:

○     Encéfalo inteiro (incluindo o máximo possível da medula cervical)

●     Orientação da aquisição axial

○     Plano subcaloso para adquirir (imagens 2D) ou reformatar (imagens 3D) imagens oblíquas axiais

PARÂMETROS DA RM DA MEDULA ESPINAL 

●     Campo magnético

○     ≥ 1.5 T (3 T não tem valor adicional em relação a 1.5 T)

●     Espessura de corte:

○     Imagens sagitais ≤ 3 mm sem gap

○     Imagens axiais ≤ 5 mm sem gap

●     Resolução no plano:

○     Pixel ≤ 1 mm × 1 mm

●     Cobertura:

○     Medula cervical e toracolombar, incluindo o cone medular

– É ideal que o estudo inclua toda a medula, pois uma parcela dos pacientes com EM apresentam lesões medulares torácicas inferiores                     e no cone medular. Entretanto, uma opção para reduzir os tempos de varredura sem perda substancial da sensibilidade, pode-se                           realizar a cobertura apenas de C1 a T5, a menos que haja suspeita de envolvimento clínico do segmento medular inferior.

●     Orientação da aquisição axial

○     Perpendicular ao eixo sagital da medula espinal

PARÂMETROS DA RM DOS NERVOS ÓPTICOS

●     Campo magnético

○     ≥ 1.5 T

●     Espessura do corte:

○     ≤ 2-3 mm sem gap

●     Resolução no plano:

○     Pixel ≤ 1 mm × 1 mm

●     Cobertura:

○     Nervos ópticos e quiasma óptico

●     Orientação da aquisição axial

○     Alinhado à orientação dos nervos ópticos e quiasma óptico

RECOMENDAÇÕES SOBRE O USO DE AGENDES DE CONTRSATE COM BASE DE GADOLÍNIO (GBCAS) NO DIAGNÓSTICO E MONITAMENTO DE EM

O reconhecimento da deposição de gadolínio no SNC levou à elaboração de recomendações específicas de sua utilização pela European Medicines Agency e US Food and Drug Administration.

DOSE DE GBCA

●     Deve-se preferir a dose única de GBCA (0,1 mmol/kg de peso corporal)

○     Evitar doses duplas ou triplas (0,2 e 0,3 mmol/kg de peso corporal) por questões de segurança relacionadas à deposição de gadolínio.

TEMPO ENTRE A ADMINISTRAÇÃO DO CONTRASTE E A AQUISIÇÃO DA SEQUÊNCIA T1 PÓS-CONTRASTE 

●     Deve ser ≥ 5 minutos (idealmente 10 minutos) e idêntico durante as varreduras de acompanhamento. Para otimizar o tempo, pode-se administrar o contraste intravenoso antes da aquisição das sequências T2 e FLAIR e adquirir a sequência T1 pós-contraste no final do protocolo.

O USO DE GBCA PARA DIAGNÓSTICO É RECOMENDADO:

●     Para mostrar a disseminação no tempo (DIT) na RM baseline.

●     Para contribuir no diagnóstico diferencial, com base no padrão de realce.

●     Para prever atividade e progressão da doença.

●     Para determinar fenótipos dos pacientes com doença progressiva (ativa ou inativa), se uma RM recente (dentro de 1 ano) não estiver disponível e se esta informação afetar as decisões de tratamento.

O USO DE GBCA PARA MONITORAMENTO É RECOMENDADO:

●     No primeiro ano de acompanhamento (após o início do tratamento) se um novo exame de RM (geralmente 3-6 meses após o início do tratamento) não foi obtido, particularmente em pacientes que utilizam interferon-beta ou acetato de glatiramer (menos eficazes que outras terapias na redução da atividade na RM).

●     Se a detecção ou confirmação de atividade da doença for necessária em pacientes sem RM do encéfalo de referência recente (em ≤ 3-6 meses). A RM deve ser realizada o mais breve possível, antes do tratamento com esteroides.

●     Se for demonstrada atividade da doença, com presença de lesões com impregnação pelo gadolínio, é necessário iniciar ou alterar um tratamento modificador de doença específico.

●     Em pacientes com EM que apresentam lesões crônicas difusas e confluentes, com grande carga lesional, em que a detecção da atividade da doença é necessária, mas difícil de ser demonstrada com base em lesões novas ou maiores em T2.

●     Para triagem de leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP), se houver uma lesão suspeita detectada no monitoramento padrão ou na triagem de RM do encéfalo.

●     No monitoramento de LEMP e detecção e monitoramento de leucoencefalopatia multifocal progressiva-síndrome inflamatória de reconstituição imune (LEMP-SIRS).

O USO DE GBCA PARA MONITORAMENTO NÃO É RECOMENDADO:

●     Para mostrar DIT na RM seriada. No caso de monitoramento padrão para atividade de doença subclínica, se uma RM recente (dentro de aproximadamente 1 ano) estiver disponível e for realizada com parâmetros técnicos semelhantes.

●     Na nova RM baseline (geralmente 3-6 meses após o início do tratamento).

●     Em um curto acompanhamento por RM (dentro de 6 meses) para confirmar a atividade da doença em pacientes com atividade isolada na RM no exame anterior.

●     Para rastreamento de LEMP.

●     Durante a gravidez (estritamente contra-indicado) e lactação (indicado apenas se for essencial para o manejo do paciente).

DIAGNÓSTICO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA

As revisões de 2017 dos critérios de McDonald para o diagnóstico de EM reforçaram a importância dos exames de RM do encéfalo e da medula, além da apresentação clínica e análise do líquor. Com isso, a padronização da aquisição e interpretação das imagens de RM tornou-se necessária, tanto para o diagnóstico, como para informações prognósticas e de acompanhamento.

PROTOCOLO DE RM DO ENCÉFALO PARA DIAGNÓSTICO DE EM 

Sequências recomendadas:

●     T2 axial – TSE ou FSE

○     Turbo spin echo (TSE) ou fast spin echo (FSE)

●     FLAIR sagital – de preferência 3D

○     Principal sequência para diagnóstico e acompanhamento de EM

○     A supressão de gordura é opcional

●     FLAIR axial

○     Desnecessária se for realizada a FLAIR 3D sagital

○     A supressão de gordura é opcional

●     T1 pós-contraste axial ou 3D sagital
○     Fundamental durante a investigação inicial de EM

○     Para demonstrar disseminação no tempo (DIT)

Sequências opcionais:

●     Difusão

○     Tem baixo valor para diagnóstico e monitoramento de EM.

○     Algumas lesões agudas apresentam alto sinal na difusão e baixo sinal no coeficiente de difusão aparente, e propõe-se que isso represente um possível marcador de inflamação aguda ou ativa, predizendo ruptura da barreira hematoencefálica, com impregnação pelo gadolínio, mas não há evidências suficientes.

●     DIR ou PSIR

○     As sequências DIR (double inversion recovery) e PSIR (phase-sensitive inversion recovery) podem auxiliar na detecção de lesões corticais e justacorticais de EM.

○     O uso dessas sequências deve ser restrito a centros com especialização e experiência suficientes, pois a aquisição e interpretação podem ser desafiadoras.

●     Sequências ponderadas em suscetibilidade ou T*

○     Sinal da veia central: Observadas em sequências de suscetibilidade, preferivelmente em 3T combinadas com a sequência FLAIR para produzir as imagens FLAIR*. Tem se mostrado um marcador diagnóstico importante: uma elevada proporção de lesões com o sinal da veia central sugere EM. Pode ser usado como um marcador de diagnóstico diferencial em casos selecionados e em centros com experiência na aquisição padronizada e interpretação das imagens, mas seu uso não é recomendado na rotina.

○     Paramagnetic rim lesions – lesões com borda paramagnética: Observadas em 50% dos pacientes com EM, em aparelhos 3 T.     Caracterizado por halo com baixo sinal na lesão, que reflete depósito de ferro nos fagócitos na borda das lesões crônicas ativas. Apresenta alta especificidade para EM, no entanto, mais estudos são necessários para validar esse recurso como um marcador diagnóstico.

●     T1 de alta resolução – aquisição isotrópica 3D

○     Para avaliação quantitativa do volume encefálico.

○     Não é incluída na rotina para estabelecer ou excluir o diagnóstico de EM.

Obs:
●     FLAIR 3D pós-contraste

○     A presença de impregnação leptomeníngea foi descrita em pacientes com EM e pode estar relacionada à desmielinização subpial e à atrofia cortical, mas pode ser observada em outras doenças neuroinflamatórias crônicas, como  desordens do espetro da neuromielite óptica (NMOSD), doenças associadas ao anticorpo MOG (MOGAD) e síndrome de Susac.

○     Este achado não é recomendado para fins de diagnóstico, prognóstico ou monitoramento.

PROTOCOLO DE RM DA MEDULA ESPINAL PARA DIAGNÓSTICO

A RM da medula espinal apresenta valor inequívoco para o diagnóstico de EM, sendo um componente chave dos critérios de McDonald de 2017. É importante não apenas para mostrar a disseminação no espaço (DIS) e no tempo (DIT), como para a exclusão de diagnósticos alternativos (doenças vasculares, compressão medular, doenças inflamatórias e outras). Identifica ainda, os pacientes com síndrome clinicamente isolada (CIS) com lesões medulares (mesmo aqueles sem sintomas medulares), cuja proporção é relativamente alta.

Este protocolo também é recomendado pelo International Conference on Spinal Cord Involvement and Imaging in MS and neuromyelitis optica spectrum disorders.

Sequências recomendadas:

●     2 ou mais das sequências sagitais: T2 (TSE ou FSE); DP (TSE ou FSE); STIR

○     A aquisição de uma única sequência T2 apresenta sensibilidade limitada para demonstrar alterações de sinal na medula, tornando necessária uma segunda sequência para confirmar a presença de lesões e excluir artefatos.

●     T1 pós-contraste sagital (TSE ou FSE)

○    Embora a presença de lesões com impregnação pelo gadolínio na medula seja rara em comparação com o encéfalo, recomenda-se a realização da sequência T1 spin eco pós-contraste sagital para fins diagnósticos.

○    Deve ser adquirida imediatamente após a RM do encéfalo com gadolínio, quando esses exames forem realizados na mesma sessão.

Sequências opcionais:

●     T2 axial (TSE ou FSE) ou GRE axial

○     Confirmam e caracterizam a localização e extensão das lesões, identificam pequenas lesões não detectadas nas imagens sagitais e auxiliam no diagnóstico diferencial.

●     Sequência T1 sagital 3D (PSIR ou MPRAGE) para o segmento cervical

○     Maior sensibilidade do que STIR e T2 de eco longo na medula cervical e menor sensibilidade do que STIR na medula torácica.

○     Experiência clínica limitada.

●     T1 sem contraste sagital (TSE ou FSE)

●     T1 pós-contraste axial (TSE ou FSE)

PROTOCOLO DE RM DOS NERVOS ÓPTICOS

A RM dos nervos ópticos pode detectar lesões hiperintensas em T2 e lesões com impregnação pelo gadolínio. O MAGNIMS sugeriu incluir o envolvimento do nervo óptico nos critérios de DIS, mas como não há evidência do valor agregado dessa inclusão no contexto de um ataque inicial não relacionado ao nervo óptico, essa recomendação não foi adotada nos critérios de McDonald de 2017 e, portanto, a RM dos nervos ópticos não é necessária rotineiramente.

Sequências opcionais:

●     T2 com supressão de gordura ou STIR axial e coronal dos nervos ópticos

○     2D ou 3D

○     Pode ser considerado em algumas situações clínicas

●     T1 pós-contraste com supressão de gordura axial e coronal dos nervos ópticos

○     2D ou 3D

○     Pode ser considerado em algumas situações clínicas

Indicações da RM dos nervos ópticos

●     Para diagnóstico

○     Neurite óptica como síndrome clinicamente isolada  (CIS)

Diagnóstico diferencial com: neurite óptica isolada atípica; neurite óptica isolada recidivante; neuropatia óptica inflamatória                                  recidivante crônica; e outras doenças ou fatores que afetam o nervo óptico, como NMOSD, doenças infecciosas, pós-vacinação,                              sarcoidose, tumores, etc

○     Neurite óptica em pacientes pediátricos

Exclusão de diagnósticos alternativos, como NMOSD e MOGAD

●     Para monitoramento

○     Pacientes com EM e novos sintomas visuais que são sugestivos de acometimento do nervo óptico

○     Pacientes com EM e sintomas do nervo óptico progressivos crônicos

○     Pacientes com EM e recidivas no nervo óptico isoladas repetidas

IMAGEM DE ACOMPANHAMENTO PARA ESTABELECER O DIANÓSTICO DE EM QUANDO A PRIMEIRA RM NÃO PREENCHE OS CRITÉRIOS

Indicações de RM de follow up para diagnóstico:

●     Síndrome clinicamente isolada (CIS): desmielinização em que as imagens de RM iniciais do encéfalo e medula não mostraram DIS ou DIT, de acordo com os critérios de McDonald de 2017.

●     Síndrome radiológica isolada (RIS): EM subclínica, com fatores de risco para conversão em EM e características paraclínicas da EM

Intervalo entre os exames:

●      A cada 6 a 12 meses

○     Estudos seriados de RM do encéfalo em pacientes com CIS, mostraram novas lesões encefálicas nas sequências T2 confirmando DIT e o diagnóstico de EM em 51% dos pacientes em 6 meses e em 74% dos pacientes em 12 meses.

Sobre o exame de imagem:

●     A RM do encéfalo é recomendada

●     O uso de gadolínio não é recomendado

●     As aquisições das imagens devem ser idênticas, com reposicionamento padronizado, mesma intensidade do campo, sequências de pulso e resolução espacial

●     A RM da medula para diagnóstico de EM em pacientes com CIS não é indicada na rotina e deve ser considerada caso a caso – é um exame tecnicamente mais exigente, com pouco tecido, mais suscetível a artefatos do que a RM do encéfalo, além disso, as lesões medulares podem ser sutis, e a interpretação correta requer experiência.

MONITORAMENTO DA EFICÁCIA DO TRATAMENTO E PREVISÃO DA RESPOSTA AO TRATAMENTO

É recomendado o estudo de RM do encéfalo, sendo opcional o estudo de RM da medula. A RM dos nervos ópticos não é recomendada rotineiramente.

PROTOCOLO DE RM DO ENCÉFALO PARA AVALIAÇÃO DA ATIVIDADE DA DOENÇA E MONITORAMENTO DA EFICÁCIA DO TRATAMENTO MODIFICADOR DA DOENÇA

Sequências recomendadas:

●     T2 axial – TSE ou FSE
○     Opcional se for realizada a sequência FLAIR 3D sagital de alta qualidade, com reconstrução multiplanar nos planos axial e sagital

●     FLAIR sagital – de preferência 3D
○     A supressão de gordura é opcional

●     FLAIR axial
○     Desnecessária de for realizada a FLAIR 3D sagital

○       A supressão de gordura é opcional

Sequências opcionais

●     T1 pós-contraste axial ou 3D sagital
●     Difusão
●     DIR ou PSIR
●     T1 de alta resolução – aquisição isotrópica 3D

PROTOCOLO DE RM DA MEDULA PARA AVALIAÇÃO DA ATIVIDADE DA DOENÇA E MONITORAMENTO DA EFICÁCIA DO TRATAMENTO MODIFICADOR DA DOENÇA

Sequências opcionais:

●     2 ou mais das sequências sagitais: T2 (TSE ou FSE); DP (TSE ou FSE); STIR
●     T1 pós-contraste sagital (TSE ou FSE)
●     Sequência T1 sagital 3D (PSIR ou MPRAGE) para o segmento cervical
●     T2 axial (TSE ou FSE) ou GRE axial
●     T1 sem contraste sagital (TSE ou FSE)
●     T1 pós-contraste axial (TSE ou FSE)

RECOMENDAÇÕES DA RM PARA MONITORAR A EFICÁCIA DO TRATAMENTO E AVALIAÇÃO DA ATIVIDADE DA DOENÇA 

TEMPO DA RM

●     RM do encéfalo antes de iniciar ou trocar o tratamento modificador da doença – com gadolínio, se exigido pela bula do medicamento.

●     Nova RM do encéfalo, geralmente em 3-6 meses após o início do tratamento. Intervalos mais longos devem ser considerados em terapias de ação lenta.

●     Nova RM, geralmente em 3-6 meses após o início do tratamento, sem gadolínio, exceto se doença altamente ativa no início do estudo ou atividade clínica inesperada após o início do tratamento.

●     Considerar RM com gadolínio no primeiro exame de acompanhamento após o início do tratamento, na ausência de uma nova RM, pois as lesões ativas em T2 no intervalo podem estar relacionadas não ao tratamento ineficaz, mas ao atraso terapêutico do medicamento durante os primeiros meses de terapia.

●     RM do encéfalo anual enquanto o paciente estiver em tratamento modificador da doença; considerar intervalos mais longos em pacientes clinicamente estáveis ​​após os primeiros anos de tratamento, especialmente se o monitoramento de segurança não for necessário.

●     Em pacientes que apresentam atividade assintomática da doença na RM de acompanhamento, recomenda-se um novo exame 6 meses depois, sem gadolínio.

AQUISIÇÃO DA RM

●     Manter o posicionamento do corte, sequências de pulso, intensidades do campo magnético e resolução espacial idênticos

●     A RM do encéfalo deve ser realizada de acordo com o protocolo de aquisição padronizado

○     O protocolo rápido de RM (FLAIR 3D e T1 pós-contraste opcional) pode ser suficiente.

○     O uso de GBCA é opcional e não recomendado para todas as situações – recomendado apenas na presença de lesões novas ou maiores em T2, na disponibilidade de um exame de referência recente (≤ 1 ano); utilizar gadolínio criteriosamente; evitar imagens repetidas com gadolínio e usar uma dose única

●     A RM da medula não é recomendada de rotina para detectar atividade subclínica. Quando houver indicação, deve-se utilizar o protocolo recomendado.

●     A RM dos nervos ópticos não é recomendada de rotina para detectar atividade subclínica. Quando houver indicação, deve-se utilizar o protocolo recomendado.

Relatórios de RM

●     Relatar as lesões ativas (novas ou maiores) em T2.

●     Ferramentas automatizadas de registro, fusão e subtração são úteis, especialmente se a carga de lesões em T2 for alta.

●     Reconhecer a baixa sensibilidade da RM de rotina para lesões corticais.

●     Focos de impregnação leptomeníngea pelo gadolínio não são considerados um marcador confiável de atividade inflamatória da doença.

●     Medidas volumétricas e quantitativas de RM, incluindo técnicas de segmentação automatizada aprovadas comercialmente, não são recomendadas na rotina.

MONITORAMENTO DA SEGURANÇA DO TRATAMENTO MODIFICADOR DA DOENÇA

RM PARA MONITORAMENTO DA SEGURANÇA DO TRATAMENTO 

O espectro de possíveis eventos de segurança é amplo e inclui, além de infecções oportunistas, comorbidades não infecciosas do SNC (como encefalopatia reversível posterior, AVC isquêmico ou hemorrágico), processos vasculares, como  processos  neoplásicos e lesões desmielinizantes atípicas que podem mimetizar EM (que podem estar relacionadas ao tratamento).

A leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP) apresenta incidência relativamente alta em pacientes tratado com natalizumab e pode estar associada, com frequência muito menor, a outras terapias para EM.

Triagem e detecção de LEMP

●     RM do encéfalo anual

○     A RM da medula e dos nervos ópticos não são recomendadas rotineiramente.

●     Triagem periódica de LEMP (a cada 3-4 meses) com um protocolo rápido de RM (FLAIR, T2 e difusão) para pacientes tratados com natalizumab e alto risco de LEMP – pacientes soropositivos para o vírus JC e tratados com natalizumab por ≥ 18 meses, com valores índices elevados de anticorpo anti-vírus JC (> 0,9), ou previamente tratados com terapias imunossupressoras.

●     Se a sequência FLAIR 3D for realizada, as sequências T2 convencionais são opcionais.

●     Administrar gadolínio para avaliar melhor as lesões que são sugestivas de LEMP no rastreamento por RM

●     Administrar gadolínio para detectar e monitorar SIRS-LEMP

●     A RM da medula não é recomendada no monitoramento da segurança do tratamento.

●     Considerar o aumento contínuo da lesão e a SIRS-LEMP típica na RM como suporte de LEMP, mesmo quando o DNA do vírus JC não é detectado no líquor.

Potencial para LEMP de transferência (carry-over PML)
●     Carry-over PML: desenvolvimento de LEMP durante a transição de tratamentos.

●     Realizar avaliação clínica e radiológica (RM do encéfalo) antes de mudar o tratamento modificador da doença que está associado a um risco aumentado de LEMP.

●     Realizar a farmacovigilância com RM do encéfalo periódica, com o protocolo de aquisição rápida de RM, a cada 3-4 meses até 9-12 meses após a troca do tratamento com natalizumab em pacientes com alto risco de LEMP

PROTOCOLO DE RM DO ENCÉFALO PARA MONITORAMENTO DA SEGURANÇA NO TRATAMENT MODIFICADOR DA DOENÇA (COMO RASTREAMENTO DE LEMP)

Sequências recomendadas:

●     T2 axial – TSE ou FSE

○     Opcional se for realizada a sequência FLAIR 3 D sagital de alta qualidade, com reconstrução multiplanar nos planos axial e sagital

●     FLAIR sagital – de preferência 3D

○     A supressão de gordura é opcional

●     FLAIR axial

○     Desnecessária de for realizada a F

○     FLAIR 3D sagital

○     A supressão de gordura é opcional

●     T1 pós-contraste axial ou 3D sagital

Sequências opcionais:

●     Difusão
●     DIR ou PSIR

DIAGNÓSTICO E MONITORAMENTO DE PACIENTES PEDIÁTRICOS COM ESCLEROSE MÚLTIPLA

RM EM PACIENTES PEDIÁTRICOS COM EM RM

A EM é considerada pediátrica, quando o diagnóstico é feito antes dos 18 anos. Os critérios de McDonald de 2017 podem ser utilizados com precisão e apresentam sensibilidade e especificidade semelhantes para EM recorrente-remitente em adultos.

Aquisição da RM:

●     Protocolos de RM do encéfalo e medula iguais aos de adultos

○     A utilização de gadolínio é importante para o diagnóstico diferencial, mas é opcional para fins de monitoramento

●     RM da medula

○     Deve-se realizar a RM completa da medula espinal para diagnóstico em crianças com sinais e sintomas medulares ou achados inconclusivos na RM do encéfalo

○     Nos demais casos, a RM da medula pode auxiliar, mas deve-se considerar a duração do protocolo, a necessidade de sedação e o fato de aumentar apenas em 10% da confirmação diagnóstica de EM inicial

○     Não é recomendada para monitoramento na rotina

●     A RM dos nervos ópticos não é recomendada na rotina, exceto para diagnóstico diferencial com desmielinização associada ao anticorpo MOG ou doença do anticorpo anti-AQP4, e se as características clínicas forem atípicas

Frequência da RM e avaliação da imagem:

●     É recomendada periodicidade semelhante à dos adultos na realização de exames de imagem para monitorar a doença e a eficácia terapêutica.

●     A frequência dos exames de imagem deve ser maior (como a cada 6 meses) em crianças com doença altamente ativa ou em situações em que a evidência de imagem do benefício do tratamento auxilia na defesa do acesso a terapias aprovadas apenas para adultos.

●     As recomendações para monitoramento de segurança (como rastreamento de LEMP) são semelhantes às de adultos.

Achados da RM:

●     Para detectar a atividade da doença na RM, a presença de lesões novas ou maiores em T2 é melhor que a impregnação pelo gadolínio.

●     Atrofia do encéfalo ou da medula espinhal e métodos quantitativos de RM não são recomendados para fins de diagnóstico e monitoramento clínico de rotina.

MONITORAMENTO DE PACIENTES COM ESCLEROSE MULTIPLA DURANTE A GRAVIDEZ E LACTAÇÃO

RM EM PACIENTES DURANTE A GESTAÇÃO, PÓS-PARTO E LACTAÇÃO

RM durante a gravidez

●     A RM não é estritamente contra-indicada durante a gravidez, mas a sua necessidade deve ser avaliada caso a caso (como na suspeita clínica de atividade da doença ou de comorbidades, como trombose venosa cerebral).

●     Utilizar protocolos de RM padronizados e intensidade de campo magnético de 1,5 T.

●     Agentes de contraste à base de gadolínio são contra-indicados durante a gravidez

●     Lesões ativas (novas ou maiores) em T2 podem ser usadas para detecção de atividade da doença.

RM durante o pós-parto e lactação

●     Não há limitação para o uso de RM no período pós-parto.

●     Utilizar protocolos de RM padronizados

●     A administração de GBCAs durante a lactação deve feita apenas se altamente necessária para fins de diagnóstico ou monitoramento. Agentes de contraste à base de gadolínio macrocíclico, permitem manter a amamentação

●     Lesões ativas (novas ou maiores) em T2 são o principal marcador para a atividade inflamatória da doença.

●     Recomenda-se uma nova RM do encéfalo após a gravidez (ou seja, 2–3 meses após o parto).

M.P. Wattjes et al

Lancet Neurology, Jun 2021

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