Foi publicado recentemente os guidelines da AHA/Stroke de manejo da Hemorragia Subaracnóide, que vem a substituir o guideline de 2012. As recomendações foram revisadas e atualizadas e novas evidências foram incorporadas no novo guideline.

A diretriz foi dividida em 10 seções. Abordaremos as principais seções, trazendo slides traduzidos e resumos das principais recomendações e fluxogramas de tratamento.

1. INTRODUÇÃO

Esta diretriz de 2023 é limitada à HSA aneurismática e não aborda outros tipos de HSA, como as causadas ​​por trauma, malformação vascular ou neoplasia. Também não aborda o manejo dos aneurismas não rotos, tema para o qual há um guideline específico. 

2 e 3. CONCEITOS GERAIS e HISTÓRIA NATURAL DA HSAa

A HSAa é uma condição devastadora: 26% dos pacientes morrem antes de chegar ao hospital e há cerca de 13% de mortalidade intra-hospitalar.

Em indivíduos com ≥2 parentes de primeiro grau com aneurismas conhecidos, a prevalência de aneurisma chega a 12%. A triagem radiológica para aneurismas é custo-efetiva quando realizada a cada 5 a 7 anos para indivíduos de 20 a 80 anos de idade com uma história familiar de ≥2 parentes de primeiro grau com aneurismas cerebrais conhecidos.

SLIDE 1: Ressalta importância da HSAa, fatores de risco e recomendação atualizada de screening radiológico. 

4. MANIFESTAÇÃO CLÍNICA e DIAGNÓSTICO

A apresentação clássica da HSAa é de um paciente que subitamente desenvolve uma cefaleia súbita e que atinge intensidade máxima rapidamente. É descrita a possibilidade de uma “cefaléia de advertência ou sentinela” que precede a apresentação em 10% a 43% dos casos.

A TC de crânio sem contraste continua sendo a base do diagnóstico da HSA, mas a investigação específica necessária depende do tempo de apresentação desde o início dos sintomas e do estado neurológico do paciente.

SLIDE 2: Abordagem do paciente com cefaleia intensa e de início agudo.

SLIDE 3: Lista características do sangramento relacionado a aneurisma e a recomendação da angiografia. 

5. SISTEMAS HOSPITALARES DE ATENDIMENTO

Taxas de mortalidade mais baixas foram demonstradas em alguns estudos quando pacientes com HSAa são tratados por neurocirurgiões e intervencionistas experientes e em hospitais com maior volume de atendimento especializado. Por isso, é recomendada a transferência para centros especializados, quando possível.

SLIDE 4: Recomendação de transferência para centros especializados. 

6. MEDIDAS MÉDICAS PARA PREVENIR NOVA HEMORRAGIA APÓS HSAa

Nesta seção, a diretriz aborda três pontos do tratamento clínico agudo:
-Controle da pressão arterial.
-Reversão de anticoagulação
-Uso de antifibrinolíticos

SLIDE 5: Recomendação sobre reversão de anticoagulantes e antifibrinolíticos. 

SLIDE 6: Recomendação sobre manejo pressórica na fase aguda, antes do tratamento do aneurisma.

Conforme mostrado no slide, não há uma recomendação de um alvo específico de PA. A PA deve ser manejada de forma individualizada, evitando hipertensão, variabilidade e hipotensão.

7. MÉTODOS CIRÚRGICOS E ENDOVASCULARES 

Pacientes com HSAa devem ser submetidos ao tratamento do aneurisma assim que possível para reduzir o risco de ressangramento, evento que pode ser fatal. No entanto, a escolha da modalidade de tratamento é altamente discutida. O objetivo de tratar o aneurisma deve ser equilibrado com os riscos do procedimento.

A diretriz traz algoritmos específicos que levam em consideração características do aneurisma e do paciente para a tomada de decisão sobre a melhor abordagem.

SLIDE 7: Recomendação tempo e objetivo do tratamento do aneurisma roto.

SLIDE 8: Abordagem preferida de acordo com características do aneurisma. 

SLIDE 9: Abordagem preferida de acordo com características do aneurisma e do paciente. 

8. MANEJO DE COMPLICAÇÕES MÉDICAS

Nesta seção, a diretriz aborda o manejo de complicações sistêmicas, como pneumonia e eventos tromboembólicos, os cuidados de enfermagem e neurointensivos e o diagnóstico e tratamento de complicações neurológicas, como vasoespasmo e hidrocefalia relacionado a HSAa.

Aqui, traduzimos os algoritmos de diagnóstico e tratamento do vasoespasmo e da hidrocefalia relacionados a HSAa. 

SLIDE 10: Algoritmo de manejo do paciente com vasoespasmo cerebral e isquemia cerebral tardia (ICT).

SLIDE 11: Algoritmo de manejo do paciente com hidrocefalia pós-HSAa.

9 e 10. REABILITAÇÃO, PREVENÇÃO E MONITORIZAÇÃO DE NOVOS EVENTOS

Nestas seções, a diretriz aborda alguns aspectos da reabilitação após a HSAa e traz recomendações para prevenção e monitorização de novos eventos em pacientes que já tiveram HSAa. 

LINK DO ARTIGO