As malformações do desenvolvimento cortical (MDC) compreendem um amplo grupo de doenças heterogêneas com diversas etiologias genética, infecciosa, vascular ou metabólica. São caracterizadas pela estrutura cortical anormal ou pela presença de substância cinzenta heterotópica por vezes associada com alterações no tamanho cerebral. Os sintomas são variáveis, sendo os mais comuns epilepsia e atraso do desenvolvimento intelectual. As MDC podem estar relacionadas a cerca de 40-50% das epilepsias refratárias a tratamento. Os exames de neuroimagem podem trazer alta especificidade, melhorando a porcentagem de diagnósticos assertivos, dirigindo melhor a pesquisas genéticas facilitando melhor correlação genótipo-fenótipo.

Este trabalho foi conduzido a partir de uma revisão crítica da literatura do diagnóstico radiológico das MDC no período pós-natal, revisando as classificações atualmente aceitas, bem como seus limites.  Além disso foram avaliados o aspecto normal cortical por RM, bem como dos diversos tipos de MCD. Esta revisão surgiu a partir de um consenso do grupo European Network Neuro-MIG on Brain Malformations.

Diversas classificações têm sido publicadas desde 1996, a mais recente em 2012. As MDC derivam da disrrupção de 3 estágios principais do desenvolvimento cortical: Proliferação celular e apoptose, migração celular e desenvolvimento pós-migração.

• Proliferação neuronal: 5ª a 6ª semana gestacional. Declínio após a 16ª semana e acaba por volta da 22ª a 25ª semana. Precursores neuronais e gliais surgem de células neuroepiteliais da zona ventricular, que se convertem em células gliais apicais radiais, que migram do epêndima para a pia para a zona subventricular.
• Migração neuronal: 5ª a 6ª semana gestacional, pico entre 3º e 5º mês. Acaba por volta da 30ª a 35ª semana gestacional ( a migração cerebelar é mais prolongada, até o 2º ano de vida.
• Desenvolvimento pós-migração: caracterizado por axonogênese, dendritogênese.

PROTOCOLO

Os autores recomendam o uso de RM 3T com protocolos T1 3D, axial e coronal T2 e FLAIR T2 para cérebros completamente mielinizados. Para recém-nascidos as sequências T2 volumétricas são de maior importância, sendo o FLAIR desnecessário. O uso de técnica de tensor de difusão é fortemente recomendado. O uso de PET-FDG corregistrado com RM pode ajudar na localização de focos epileptogênicos.

CÓRTEX NORMAL

• Em recém-nascidos até 6 meses de idade: córtex hipointenso em T2 e hiperintenso em T1.
• > 1 ano de idade: semelhante a adultos.
• A interface corticossubcortical é bem definida em neonatos e se torna mal definida nas crianças mais velhas até 1 ano de idade devido à progressão da mielinização.

MICROCEFALIA

Redução da circunferência occipitofrontal (COF) < – 2 desvios padrão (entre -2 e -3 é discreta) para a idade. Microcefalia refere-se ao perímetro cefálico reduzido, enquanto que micrencefalia indica menor volume do parênquima cerebral. Pode ser primária ou secundária. Nas primárias as causas genéticas podem ser identificadas em cerca de 59% dos pacientes. As secundárias são pós-natais. Podem ter córtex normal ou anormal (pode ter padrão de simplificação giral – número reduzido de giros com sulcos rasos, porém com espessura cortical normal).

MACROCEFALIA E ESPECTRO DE HIPERCRESCIMENTO CEREBRAL

Macrocefalia e espectro do hipercrescimento cerebral: Aumento da COF > 2 desvios padrão para a idade (se entre 2 e 3 é discreta). Megalencefalia é diferente de macrocefelia, uma vez que se refere ao crescimento do encéfalo. Pode estar associada a outras anomalias, como hidrocefalia, alargamento dos espaços extra-axiais e displasia esquelética. O hipercrescimento cerebral pode ser bilateral ou unilateral, com envolvimento total ou parcial dos hemisférios cerebrais. A definição clássica de hemimegalencefalia inclui megalencefalia completa unilateral envolvendo totalmente ou quase totalmente um hemisfério cerebral. Hemimegalencefalia focal envolve até 3 lobos (pode ser chamada de displasia quadrântica). Na hemimegalencefalia em geral os fórnices e septo pelúcido são espessados ou desviados. As estruturas da fossa posterior podem estar envolvidas, com hipercrescimento cerebelar.

DISPLASIA CORTICAL FOCAL

Tipo I: A) Alterações na estrutura colunas/radial. B) laminar/tangencial. C) Ambos. Em geral são radiologicamente discretas ou ocultas.
Tipo II: A) neurônios dismórficos ( pensar neste tipo diante de uma ausência de mielinização focal assimétrica); B) neurônios dismórficos e células em balão. Este tipo quando associado a megalencefalia pode estar associado a alterações na via mTOR. Tuberes corticais são tipo IIB. O sinal transmanto também é típico do IIB.
Tipo III: A) com esclerose hipocampal; B) Tumor; C) malformação vascular; D) lesões adquirida precoces, cicatriz glial devido a insulto infeccioso ou isquêmico.

Os tipos mais comuns de displasia cortical focal são IIA> IIB> IA> IB

HETEROTOPIA DA SUBS. CINZENTA

Em geral relacionados a distúrbios da migração, podem ser categorizados conforme a morfologia e localização.
Heterotopia periventricular nodular: tipo mais comum. Deve ser diferenciado de nódulos subependimários no contexto de esclerose tuberosa, os quais não são isointensos ao córtex. Pode ter aspecto laminar, quando foram uma banda espessa se estendendo por todas as paredes dos ventrículos laterais.
Heterotopia subcortical: esparsas na substância branca dos hemisférios cerebrais. Heterotopia transmanto (HT) – tênues bandas de substância cinzenta com morfologia colunar ou grandes massas com aspecto de bulky. HT pode envolver um lobo completamente, com aspecto lobo dentro de lobo (displasia sublobar). Existe um tipo particular em fita, com grandes heterotopias envolvendo os hemisférios cerebrais com agenesia do corpo caloso e polimicrogiria difusa.
Heterotopias em banda subcorticais: consideradas atualmente no espectro da lisencefalia. Podem ser finas (1-7mm) e espessas (> 7mm).

LISENCEFALIA

Alteração da migração neuronal. Incluem córtex espessado e anormalidade giral, variando de agiria para oligogiria. Agiria completa é extremamente rara, sendo comumente vista na síndrome de Miller-Dieker.

COBBLESTONE

Geralmente bilateral e simétrica. Não mais incluída no grupo das lisencefalias. Envolve o cérebro inteiro ou grandes áreas dos hemisférios cerebrais. Causada por hipermigração neuronal. São caracterizadas por superfície cerebral pouco sulcada, com espessamento cortical. Pode haver alterações da fossa posterior associadas, com tronco em fenda e microcistos cerebelares.

POLIMICROGIRIA

Número excessivo de pequenos giros anômalos. Pode ser focal, multifocal ou generalizada; unilateral ou bilateral. Causado por fatores genéticos e não genéticos. O local mais comum é na fissura sylviana, particularmente em seu aspecto posterior. Pode ter um aspecto variável a depender do estágio de mielinização.

Pela similaridade do aspecto radiológico, alguns autores sugerem o uso do termo malformação cobblestone/polimicrogiria como um espectro.

ESQUIZENCEFALIA

Fenda delimitada por polimicrogiria de substância cinzenta ou heterotopia estendendo-se por toda a espessura do hemisfério cerebral do ventrículo para a periferia do cérebro. Resulta de uma lesão focal da matriz germinativa ou de um infarto no cérebro muito imaturo. Pode ser de lábios abertos ou fechados.

DISGIRIA

Foi um termo recentemente introduzido e se refere a uma malformação inespecífica do córtex que apresenta aspecto dismórfico, com espessura cortical normal, porém com anormalidades na profundidade e orientação dos sulcos. Podem estar associadas às alterações nos genes FGFR2 e ACTA2.

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Fonte:

Mariasavina Severino,1 Ana Filipa Geraldo,1,2 Norbert Utz, et al.

Brain August 2020;

DOI: https://doi.org/:10.1093/brain/awaa174