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Recentemente tem havido um crescente interesse em correlacionar características radiológicas pré-operatórias com a genômica do glioma, levando ao rápido crescimento no campo da “radiogenômica” do glioma. 

O mismatch T2-FLAIR é um sinal na RM que sugere o diagnóstico de gliomas IDH – mutado 1p/19q não codeletado com 100% de especificidade, segundo o relatório inicial de Patel e colaboradores. Embora a aplicação rigorosa do sinal identifique apenas uma minoria de astrocitomas IDH-mutados 1p19q não-codeletados e, portanto, sofra de baixa sensibilidade, vários pesquisadores independentes validaram esse sinal. 

O objetivo desta revisão for fornecer metodologia detalhada para identificar o sinal de incompatibilidade T2-FLAIR, incluindo descrição explícita dos critérios de inclusão e exclusão, bem como várias limitações e exceções, e descrever as semelhanças e diferenças nos vários relatórios independentes que validam este com o objetivo de facilitar a aplicação do sinal de incompatibilidade T2-FLAIR na prática clínica do “mundo real”.

Definição:

Mismatch T2-FLAIR foi definido pela presença de 2 características distintas:

• O tumor exibe sinal hiperintenso completo ou quase completo e quase homogêneo nas imagens ponderadas em T2.
• O tumor exibe um sinal relativamente hipointenso na sequência FLAIR ponderada em T2, exceto por uma borda periférica hiperintensa.

É crucial apreciar o contexto em que o sinal de incompatibilidade T2-FLAIR foi originalmente descrito e posteriormente validado.

Notadamente, todos os estudos estudaram retrospectivamente gliomas difusos graus II e III comprovados da OMS. Nenhum incluiu gliomas grau I ou IV da OMS ou neoplasias não gliais (por exemplo, metástase, linfoma), entidades que comumente demonstram realce pelo contraste. E os estudos incluíram quase exclusivamente pacientes adultos (17 a 86 anos). 

Outros critérios de seleção foram aplicados de forma variável, como a exclusão de pacientes com lesão contrastante ou a seleção de apenas pacientes com gliomas IDH-mutado. 

A primeira publicação a demonstrar menos de 100% de especificidade do sinal mismatch T2-FLAIR para glioma IDH-mutado 1p/19q não codeletado foi o estudo de Juratli e colaboradores em 2019. Esse autores aplicaram critérios mais “relaxados” em comparação com estudos anteriores. Por exemplo, alguns gliomas com sinal heterogêneo na imagem ponderada em T2 ou “supressão” incompleta no FLAIR não foram estritamente excluídos, assim como eles também incluíram gliomas com realce pós-contraste.

Surpreendentemente, no entanto, sua versão do sinal mismatch T2-FLAIR ainda era 100% preditiva de glioma IDH-mutado e nenhum dos gliomas IDH-selvagem mostrou o sinal de incompatibilidade T2-FLAIR. Esses resultados levantam a questão de saber se uma forma modificada do sinal de incompatibilidade T2-FLAIR com critérios de inclusão/exclusão “relaxados” poderia ser útil na exclusão de gliomas IDH-selvagem. 

 Segue abaixo alguns os pontos chaves para a utilização do mismatch T2-FLAIR na prática: 

 Critérios de inclusão e exclusão rigorosos  (Figura 1)   F
• T2: Sinal hiperintenso completo ou quase completo e homogêneo.
 • FLAIR: Sinal hipointenso exceto por uma borda periférica fina hiperintensa.

 Recursos de imagem adicionais ajudam a identificar com precisão o sinal mismatch T2-FLAIR 
• As cavidades necróticas não representam o sinal mismatch T2-FLAIR; pequenos cistos não são suficientes para atender aos critérios de mismatch T2-FLAIR.
 • Mismatch T2-FLAIR é tipicamente acompanhado por pouco ou nenhum realce de contraste.
 • O grau de supressão do sinal FLAIR pode não ser homogêneo dentro do tumor.
 • Os correlatos de imagem comuns incluem: hipointensidade homogênea em imagens ponderadas em T1 sem contraste; valores de ADC marcadamente elevados; baixo volume sanguíneo nos mapas de perfusão; hipodensidade difusa na TC.

 Dicas para evitar possíveis armadilhas 
• Evite usar o sinal mismatch T2-FLAIR em pacientes pediátricos (idade ≤18).
 • Em T2, a substância cinzenta cortical dentro do tumor pode demonstrar sinal relativamente hipointenso; esse achado não deve excluir o sinal mismatch T2-FLAIR.

 Dicas para expandir o escopo de um sinal mismatch T2-FLAIR modificado/parcial 
• A presença de sub-regiões de glioma exibindo mismatch T2-FLAIR parece excluir efetivamente gliomas de tipo IDH-selvagem (Figura 2).

Figura 1:

Figura 2:

A aplicação estrita dos critérios de imagem resulta em alta especificidade para o diagnóstico de astrocitomas IDH-mutado em gliomas difusos do tipo adulto. O reconhecimento de achados de imagem que comumente se associam ou excluem o sinal mismatch T2-FLAIR, bem como o contexto clínico adequado para seu uso, limita os falsos positivos e otimiza seu desempenho clínico. Modificações nos critérios de imagem para este sinal podem ampliar seu papel na predição do status IDH.

Fonte: Neuro-Oncology, Volume 22, Issue 7, July 2020, Pages 936–943, https://doi.org/10.1093/neuonc/noaa041

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