Postoperative Imaging of the Temporal Bone

A avaliação pós-operatória dos ossos temporais é um desafio na prática do radiologista pela complexidade anatômica e a variedade de procedimentos relacionados, a exemplos da tímpanoplastia, das reconstruções das cadeias ossiculares e das mastoidectomias. Os autores visaram discutir os aspectos pós-operatórios dos ossos temporais de forma bastante didática e exemplificada.

Imagem dos ossos temporais: Algumas incidências na TC podem ser úteis na avaliação específica, como as reconstruções com base nos canais semicirculares semicirculares de Pöschl (Sagital oblíquo) e Stenvers (perpendicular) que permitem uma avaliação do eixo longo do martelo e da bigorna. Além disso, a incidência de Pöschl permite uma excelente avaliação da articulação incudoestapedial. As sequências de RM são mais acuradas para a avaliação de partes moles, nervos e compartimentos repletos por conteúdo líquido e recomenda-se o uso de sequências T1 pós contraste com saturação de gordura, por permitirem a diferenciação do enxerto adiposo e da medular óssea gordurosa de realce e produtos hemáticos, sendo bastante útil na avaliação do conduto auditivo interno.

TÉCNICAS CIRÚRGICAS

Timpanoplastia: envolve a membrana timpânica (MT) +/- a cadeia ossicular (CO). Usada para restabelecer a condução auditiva. Tipos 1 a 3 (mais comuns). Via mais comum de acesso é a via canal auditivo externo (transcanal).
Tipo1: Miringoplastia – reparo da MT perfurada, em geral com enxerto da fáscia temporal ou da cartilagem auricular. CO intacta
Tipo 2: Casos de erosão do martelo. A MT é fixada na bigorna ou no martelo residual.
Tipo 3: Erosão extensa do martelo e bigorna. A MT é fixa na cabeça do estribo (miringoestapediopexia).
Tipo 4: Erosão da CO extensa, preservação da platina do estribo, com fixação da MT nesta estrutura. Em geral associada a mastoidectomia canal wall down.
Tipo 5: Erosão de toda a CO. Fixação da MT no canal semicircular lateral.

Reconstrução da CO: O objetivo é estabelecer a conexão MT e platina do estribo.
A- Interposição ossicular: Pode ser autóloga (do paciente) ou homóloga (cadáver ou doador). A interposição da bigorna é a mais comum, usada sobretudo em casos de erosão do processo lenticular da bigorna associado a otite crônica ou colesteatoma. O estribo é desarticulado do martelo, o processo curto da bigorna é remodelado para receber o manúbrio e uma cavidade é criada na bigorna para receber a cabeça do estribo.
B – Prótese do estribo: Total ou parcial (estapedectomia), nesta última é feito um pequeno orifício na platina, com a inserção da prótese que articular janela oval e processo longo da bigorna.
C – Complicações: Audiometria útil para comparar baseline e pós-operatório. Tecido de granulação peri-prótese pode surgir contribuindo para uma perda condutiva. Desarticulação da prótese pode estar associada à erosão do processo longo relacionado à necrose ou reabsorção. Deslocamento da prótese no vestíbulo (> 50% da prótese no vestíbulo) – associada à sintomas vestibulares. Deiscência do canal semicircular superior ou de outra estrutura labiríntica.

Mastoidectomia:
A – Simples (cortical – preservação do septo de Koerner sem extensão ao antro ou epitímpano).
B – Canal wall up (parede do conduto auditivo externo é intacta, ressecção do septo de Koerner – usada em cirurgias do saco endolinfático)
C – Canal wall down (paredes CAE ressecadas). Aticotomia refere-se à ressecção da parede lateral do epitímpano, incluindo o esporão, com ampliação do ático.
D – Complicações: Material lobulado no interior (colesteatoma, granuloma de colesterol ou tecido de granulação); novas áreas de erosão óssea; fístulas de LCR ou perilinfáticas.

Abordagens para o CAI e cisterna ponto-cerebelar.
A – Via fossa média: usado para ressecção de pequenos tumores intracanaliculares (< 1 cm) ou sem extensão para a cisterna pontocerebelar. Pode ser usado para correção de cefalocele e deiscência do canal semicircular superior. Preserva audição e permite exposição completa do aspecto lateral do CAI.
B – Via translabiríntica: mastoidectomias canal wall up e labirintectomias, com ressecção dos canais semicirculares e das paredes posterior, superior e inferior do CAI. Permite amplo acesso a cisterna pontocerebelar e exposição do CAI. Acesso anterior ao seio sigmoide, com poucas sequelas cerebelares. Usado para ressecções de schwanomas intralabirínticos e vestibulares ou em associação a outras técnicas para neoplasias da base do crânio.
C – Via retrosigmoide: posterior ao seio sigmoide e o hemisfério cerebelar é retraído, com maior acesso do segmento canalicular dos nervos facial, coclear e vestibular. Usada para ressecção de schwanomas vestibulares localizados na cisterna pontocerebelar +/- componente intracanalicular.
D – Complicações: lesão cerebelar, do nervo facial, meningite, lesão vascular, trombose de seio venoso dural e da veia jugular interna, fístula liquórica, hidrocefalia. A presença de realce labiríntico pode ser um achado normal, atenção maior é dada se realce nodular (mais suspeito).