A RM é considerada padrão-ouro para avaliação não invasiva da morfologia e composição de placas das artérias carótidas, permitindo identificar e avaliar múltiplas características das placas, principalmente aquelas relacionadas a vulnerabilidade, além de auxiliar a estratificar o risco, determinar a etiologia do AVC, identificar os candidatos cirúrgicos e endovasculares para procedimentos de revascularização e fornecer informações sobre a patogênese, história natural e composição da doença aterosclerótica carotídea.

O artigo detalha a patogênese e histologia da aterosclerose, analisa o aspecto de imagem esperado de diferentes componentes da placa e descreve como as características de imagem por RM podem estar relacionadas à sintomatologia e prever eventos isquêmicos.

COMO SE FORMAN AS PLACAS ATEROSCLERÓTICAS?

As placas começam com a deposição de cristais de colesterol na íntima do vaso, levando ao espessamento intimal, acúmulo de lipoproteínas e formação de estrias de gordura, mudanças que começam a ocorrer aos 11-12 anos de idade. Ocorre um processo inflamatório, atraindo macrófagos, que absorvem o material lipídico e se tornam células espumosas. A migração das células de músculo liso e a formação extracelular levam ao desenvolvimento do ateroma, uma capa fibrosa, que começa a se formar na 2a ou 3a décadas de vida.

A formação do ateroma normalmente ocorre na direção do lúmem para fora/periferia do vaso, que em conjunto com a dilatação arterial, preservam, inicialmente, o diâmetro luminal. O acúmulo de lipídios leva à necrose celular, eventualmente resultando no núcleo necrótico rico em lipídios centralizado na íntima.

Em alguns casos, ocorrem inflamação e neoangiogênese inter-relacionadas. Os neovasos são maiores e mais irregulares nas placas sintomáticas e são vasos imaturos, mais associados a hemorragia e ruptura intraplaca. Portanto, a neovascularização está relacionada à instabilidade da placa.

A quantidade de neovascularização está associada ao grau de alterações inflamatórias dentro da placa. A atividade inflamatória elevada dentro da placa pode levar à vulnerabilidade e contribuir para a ruptura, provavelmente relacionada a efeitos proteolíticos dos macrófagos e de outras células inflamatórias (secreção de enzimas que impedem a síntese de colágeno e degradam a matriz de colágeno da capa fibrosa). Pode ocorrer adelgaçamento ou ruptura da capa fibrosa, além de hemorragia intraplaca, podendo ambos resultar em trombose.

Classificação da AHA para placas ateroscleróticas – convencional e modificada:

Os tipos associados a piores desfechos são o tipo VI. As alterações hemorrágicas de fissuras superficiais e a trombose são o que tornam essas lesões instáveis ​​e sujeitas a alterações repentinas e que podem levar à oclusão vascular.

CARACTERÍSTICAS DA PLACA NA RM

A placas iniciais, do tipo I e II, não são essencialmente visíveis na RM, apresentando-se com paredes arteriais quase normais, sem características de placa discerníveis, sendo, portanto, indistinguíveis.

As placas do tipo III geralmente aparecem como espessamento excêntrico sutil da parede do vaso, com acúmulo de lipídios extracelulares, por vezes visíveis como discreto hipersinal em T1.

Núcleo Necrótico Rico em Lípides

• Alteração de sinal localizada e excêntrica ao longo do lúmen
• Discreto hipersinal em T1
• Ausência de sinal no MPRAGE
• Isossinal no TOF
• Hipo/isossinal em T2
• Sem impregnação pelo Gd
• É avascular
• Ajuda a diferenciar da capa fibrosa com impregnação

Hemorragia intraplaca

• Ocorre dentro do núcleo necrótico rico em lipídio,  sobreposta ao material lipídico
  Diferente da trombose, que se estende por um defeito focal da capa fibrosa, causando irregularidade no lúmem vascular
• O sinal varia conforme a cronicidade:
  < 1 semana: hipersinal T1 e isso/hipossinal em T2 e DP
  1-6 semanas: hipersinal em T1, T2 e PD
  > 6 semanas: hipossinal em T1, T2 e PD
• Hemorragia recente até 6 semanas
  Hipersinal em T1
  Marcado hipersinal no MPRAGE
  Hipersinal no TOF
  Diferente do núcleo necrótico rico em lipídio, com hipersinal em T1 e hipo/isossinal no MPRAGE e TOF

Capa Fibrosa

• Fina faixa entre o lúmem vascular e o núcleo necrótico rico em lipídio
• Hipossinal em todas as sequências
• Geralmente com impregnação pelo Gd
• As capas fibrosas podem ser espessas ou finas e/ou com ruptura (visualização mais difícil)

Ulceração da placa

• Implicam uma ruptura prévia da placa e são consideradas o principal marcador de vulnerabilidade
• Evaginação luminal em lesões ateroscleróticas com ≥ 1 mm de profundidade
• Mais comunmente nas faces proximais da lesão aterosclerótica e nos segmentos arteriais com maior grau de estenose

Calcificação de placa

• Hipossinal em T1, T2, DP e TOF (jet black signal)
• Blooming signal no SWI

Inflamação da placa e angiogênese

• Impregnação pelo Gd intraplaca

RELEVÂNCIA CLÍNICA

Características da placa, sintomas clínicos e eventos isquêmicos 

A maioria das características de vulnerabilidade da placa está associada a sintomas clínicos.

A presença de núcleo necrótico rico em lipídios, o maior tamanho e intensidade de sinal da hemorragia intraplaca, a ruptura e afilamento da capa fibrosa, a ulceração da placa e a inflamação e neoangiogênese estão associados a maior risco de eventos isquêmicos, independentemente do grau de estenose. Das características da placa, a hemorragia intraplaca foi a mais associada a eventos isquêmicos.

Os AVCs criptogênicos representam até um terço dos infartos isquêmicos, tendem a ocorrer em pacientes mais jovens (média de 65 anos) e apresentam risco de recorrência de 4,5% ao ano, apesar da terapia antiplaquetária. A maioria dos AVCs criptogênicos são considerados embólicos, recentemente denominados infartos embólicos de fonte indeterminada (embolic strokes of undetermined source – ESUS): infartos não lacunares sem uma fonte cardioembólica conhecida, < 50% de estenose arterial ou qualquer outra origem etiológica específica. Recentemente, as características de vulnerabilidade da placa têm sido demonstradas como contribuintes substanciais para AVCs criptogênicos. No entanto, o que se sabe atualmente sobre a influência das características vulneráveis ​​específicas no ESUS permanece relativamente escasso. A imagem da placa carotídea pode, portanto, desempenhar um papel crucial na investigação de pacientes com ESUS, especialmente naqueles com aterosclerose não estenótica.

História Natural da Progressão da Placa

Assim como a morfologia histológica da aterosclerose, as características da placa de RM são altamente dinâmicas e podem persistir, progredir ou regredir/resolver ao longo do tempo. Além disso, as características de vulnerabilidade tornam as placas mais instáveis, por exemplo, a presença de hemorragia intraplaca está associada a maior risco de nova hemorragia intraplaca e de ulcerações. As ulcerações não demontraram grandes alterações evolutivas, segundo os estudos em geral, mas uma minoria mostrou regressão ou progressão.

Imagem de placa e tratamento de aterosclerose da carótida cervical

Como o valor prognóstico das características da placa tem se tornado cada vez mais reconhecido, alguns autores defendem que a imagem da placa pode influenciar o tratamento de pacientes assintomáticos e com estenose de baixo grau. Um estudo de pacientes assintomáticos com estenose luminal de 70–89%, usando a presença ou ausência de hemorragia intraplaca para direcionar os pacientes à endarterectomia carotídea ou terapia medicamentosa, mostrou que a RM para o estudo da placa apresentou bom custo-benefício e resultou em maior expectativa de vida e maior número de anos de vida ajustados pela qualidade de vida (QALYs). O Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial (CREST-2) e Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ASCT-2) planejam avaliar imagens de placa como parte de seus estudos e podem oferecer dados prospectivos mais concretos sobre o tratamento de pacientes assintomáticos.

A RM pré-procedimento da morfologia da placa pode orientar cada vez mais as estratégias de intervenção. O implante de stents demonstrou estar associado a riscos significativamente maiores em placas com hemorragia intraplaca. Teoriza-se que a hemorragia intraplaca aumenta sua friabilidade, tornando a lesão mais suscetível a ruptura e embolização nas manobras intraprocedimento. Dessa forma, alguns autores afirmaram que as placas com hemorragia intraplaca devem ser tratadas com endarterectomia carotídea e não com implante de stent.

A imagem da placa pode, ainda, auxiliar na avaliação da resposta ao tratamento. Permite, por exemplo, a avaliação do núcleo necrótico rico em lipídio, que se estabilizou ou regrediu durante o tratamento com estatinas.

Fonte:

J. C. Benson et al

Clinical Neuroradiology, Jan 2021

doi.org/10.1007/s00062-020-00987-y