A doença carotídea não estenótica sintomática tem sido cada vez mais reconhecida como uma fonte tromboembólica em pacientes que, de outra forma, seriam classificados como tendo AVC embólico de origem indeterminada.

O termo “AVC embólico de origem indeterminada” (ESUS) foi estabelecido como uma entidade clínica em pacientes com AVC criptogênico não lacunar em que uma fonte embólica era considerada mais provável, apesar de uma avaliação diagnóstica apropriada com achados negativos.

As diretrizes atuais sugerem que a aterosclerose de grandes artérias pode ser a causa de um AVC isquêmico nos casos em que o grau de estenose ipsilateral é > 50%, conforme calculado pelos critérios NASCET.

De particular interesse tem sido uma investigação mais profunda das características da placa da artéria carótida além do grau de estenose luminal. 

No entanto, modalidades avançadas de imagem têm permitido a avaliação da própria placa e não apenas do grau de estenose, sendo várias características da placa carotídea associadas à presença de AVC isquêmico ipsilateral, mesmo em casos de <50% de estenose ipsilateral.

Objetivo deste estudo foi determinar quais características da placa podem estar associadas a eventos isquêmicos ipsilaterais.

Vários estudos (alguns dos quais foram realizados pré-NASCET) indicaram que características do ultrassom, como ulceração da capa fibrosa, presença de trombo, comprimento da placa, volume da placa e placa hipoecoica/heterogênea provavelmente indicam placas vulneráveis ​​que podem ser a causa de AVC. 

Estudos sugerem que as características relacionadas ao tamanho e espessura da placa podem ser marcadores ultrassonográficos mais importantes de lesões culpadas em pacientes com ESUS em comparação com outras características!

Como a AngioTC é realizada como parte da maioria dos algoritmos institucionais de AVC agudo, essa é a técnica mais prática para avaliar as características da placa não-estenótica.

Autores descobriram que em pacientes com estenose <50%, as placas eram mais prevalentes dentro da artéria carótida ipsilateral ao lado do acidente vascular cerebral, sugerindo que as placas não-estenóticas podem ser as lesões culpadas em pacientes com ESUS. O mais interessante é que várias características da placa (irregularidade, ulceração, hipoatenuação e assim por diante) não tiveram associação significativa com AVC ipsilateral, embora a espessura da placa (> 3 mm) tenha sido mais prevalente no lado ipsilateral, mas não alcançou significância estatística.

A irregularidade da superfície da placa, a hipodensidade da placa e o aumento da espessura da placa foram todos associados ao AVC ipsilateral em pacientes com diagnóstico de AVC criptogênico. Notavelmente, placas predominantemente calcificadas e ulceradas não tiveram associação com AVC criptogênico ipsilateral. 

O estudo Plaque at Risk (PARISK), recentemente publicado,  fez uma análise prospectiva multicêntrica de biomarcadores de imagens de TC e RM de placa carotídea e risco de AVC recorrente em pacientes com estenose carotídea <70% pelos critérios NASCET. Nele as calcificações e ulcerações da placa não foram consideradas fatores de risco estatisticamente significativos para AVC ipsilateral recorrente em um acompanhamento médio de 5 anos. 

Em contraste, um recente estudo retrospectivo de 152 pacientes com ESUS por Jumah et al, descobriu que a ulceração da placa era mais prevalente nas artérias carótidas ipsilaterais ao AVC do que nas contralaterais. Além disso, a espessura da placa (> 3 mm), o comprimento da placa (> 1 cm) e a placa hipodensa foram significativamente associados ao AVC ipsilateral, enquanto a calcificação não foi. 

Certamente, esses estudos reforçam a teoria de que a presença de placa carotídea (independentemente do grau de estenose) pode ser uma lesão culpada em pacientes com ESUS sem outra fonte identificável. A espessura da placa, observada tanto na ultrassonografia quanto na TC, parece ter uma associação consistente com AVC ipsilateral em pacientes com AVC embólico de origem indeterminada em vários estudos.  

Vários biomarcadores de placas de imagem de RM foram propostos para serem associados a eventos isquêmicos ipsilaterais, especificamente em pacientes com ESUS.  Destes, a hemorragia intraplaca (HIP) foi estabelecida como estando associada à isquemia cerebral.

Mais comumente, a HIP pode ser visualizada em sequências fortemente ponderadas em T1, como MPRAGE. Ela aparece como uma região de marcada hiperintensidade (sinal maior que 50% do músculo esternocleidomastóideo adjacente) em uma placa carotídea. 

No entanto, várias questões permanecem em relação à HIP. Por exemplo, a HIP pode persistir dentro de uma placa por anos sem qualquer progressão óbvia ou eventos isquêmicos distais. Esse achado levou alguns a postular que a mera presença de HIP pode não ser adequada para determinar se um paciente está em risco. Por sua vez, foram avaliadas características mais específicas do HIP, incluindo a intensidade do sinal dentro da hemorragia e o seu tamanho.

Além da HIP, a presença de um núcleo necrótico rico em lipídios dentro de uma placa carotídea também foi sugerida como um potencial culpado em pacientes com ESUS.

Embora essas características radiográficas sejam importantes para avaliar em pacientes com ESUS, sua presença não deve impedir a avaliação de outras causas potenciais de AVC embólica, sendo fundamental a avaliação completa para possíveis causas cardíacas de AVC em pacientes com ESUS.

O objetivo primário na detecção da placa carotídea como fonte potencial de embolia em pacientes com ESUS é fornecer uma forma de terapia direcionada para reduzir o risco de futuros eventos isquêmicos. Em teoria, os pacientes que atendem aos critérios para  doença carotídea não estenótica sintomática podem se beneficiar da endarterectomia carotídea, sendo mais estudos necessários.

Fonte: American Journal of Neuroradiology December 2022.

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