Até o momento, a trombólise intravenosa com a alteplase é a única terapia fibrinolítica aprovada para o tratamento do acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi). No entanto, um número crescente de evidências sugere a segurança e eficácia do uso da tenecteplase como fibrinolítico alternativo para o AVCi.

A tenecteplase é uma ​​forma geneticamente modificada de alteplase com maior resistência ao inibidor do ativador do plasminogênio, maior especificidade para a fibrina e meia-vida mais longa,o que permite administração em bolus único. No contexto de IAM, a medicação já é um fibrinolítico de primeira linha e que, nesse contexto, resultou em mortalidade semelhante e levou a uma redução do sangramento sistêmico quando comparado com a alteplase.

A realização da trombólise com tenecteplase, por ser feito com um único bolus, demanda menos complicações infusionais, reduz o tempo porta-agulha e facilita a organização de transferências intra e inter-hospitalares para pacientes elegíveis para trombectomia mecânica.

Já em 2021, as diretrizes da European Stroke Organization (ESO) sugeriram o uso da tenecteplase em alguns cenários. Como no ano de 2022 foram publicados 4 RCTs sobre a tenecteplase, a ESO atualizou as recomendações sobre o uso da tenecteplase agora em 2023.

MÉTODO

Os membros do comitê de trabalho da recomendação formularam uma lista de perguntas sobre População, Intervenção, Comparação e Resultado (PICO), que conduziram as análises estatísticas realizadas e que guiaram as recomendações.

Aqui neste resumo, vamos focar nas questões PICO levantadas e nas recomendações e declarações feitas pelo consenso de especialistas.

Resumimos os principais artigos utilizados no guideline nas duas primeiras questões (1.1 e 1.2) em duas tabelas.

RESULTADOS 

PICO 1 = Pacientes com AVCI e tempo < 4,5 horas 

PICO 1.1 = AVCi < 4,5h. Tenecteplase 0,25 mg/kg versus Alteplase 0,90 mg/kg.

A pesquisa bibliográfica identificou sete ECRs publicados abordando esta questão PICO: 

AcT 2022, ATTEST 2015, TAAIS 2012, EXTEND-IA TNK 2018, TASTE-A 2022, TNK-S2B 2010, TRACE 2021. Eles estão brevemente resumidos na tabela 1.

O grupo da ESO realizou uma meta-análise dos sete RCTs comparando IVT com tenecteplase 0,25 mg/kg versus IVT com alteplase 0,9 mg/kg, abrangendo um total de 2.197 pacientes com AVCi, cujos resultados e gráficos estão pormenorizados no artigo publicado.

RECOMENDAÇÃO = Para pacientes com AVC isquêmico agudo com < 4,5 h de duração e elegíveis para trombólise intravenosa, tenecteplase 0,25 mg/kg pode ser usado como uma alternativa segura e eficaz a alteplase 0,9 mg/kg.
Qualidade da evidência: Moderada ⊕⊕⊕
Força da recomendação: Forte ↑↑

Declaração de consenso de especialistas = Todos os membros do comitê do estudo sugerem favorecer tenecteplase 0,25 mg/kg em detrimento de alteplase 0,9 mg/kg para pacientes com AVC isquêmico agudo com duração <4,5 h à luz dos dados de segurança e eficácia e porque tenecteplase pode ser administrado com um único bolus em vez de 1 hora infusão.
Votação: 9/9 membros.

 
PICO 1.2 = AVCi < 4,5h. Tenecteplase 0,4 mg/kg versus Alteplase 0,90 mg/kg.

RECOMENDAÇÃO = Para pacientes com AVC isquêmico agudo com < 4,5 horas de duração que são elegíveis para trombólise intravenosa, não recomendamos o uso de tenecteplase na dose de 0,40 mg/kg.
Qualidade da evidência: Baixa ⊕⊕
Força da recomendação: Forte contra intervenção ↓↓

Na tabela 2, resumo dos estudos com dose de 0,4mg/kg da tenecteplase utilizados para responder a PICO 1.2. 

PICO 1.3 = AVCi < 4,5h em setor PRÉ-HOSPITALAR.
Tenecteplase 0,25 mg/kg versus Alteplase 0,90 mg/kg.

RECOMENDAÇÃO = Para pacientes com AVC isquêmico agudo com <4,5 h de duração com tratamento pré-hospitalar com uma unidade móvel de AVC elegíveis para trombólise intravenosa, sugerimos tenecteplase 0,25 mg/kg em vez de alteplase 0,90 mg/kg.
Qualidade da evidência: Baixa ⊕⊕
Força da recomendação: Fraca ↑

PICO 2 = Pacientes com AVCI, tempo < 4,5 horas e OCLUSÃO DE GRANDES VASOS

Tenecteplase 0,25 mg/kg versus Alteplase 0,90 mg/kg.

RECOMENDAÇÃO = Para pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico agudo com oclusão de grandes vasos com duração <4,5 h elegíveis para trombólise intravenosa, recomendamos tenecteplase 0,25 mg/kg em vez de alteplase 0,9 mg/kg. A trombólise intravenosa não deve atrasar a trombectomia mecânica.
Qualidade da evidência: Moderada ⊕⊕⊕
Força de recomendação: Forte ↑↑

Declaração de consenso de especialistas = Para pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico agudo com oclusão de grandes vasos com <4,5 horas de duração que são elegíveis para trombólise intravenosa e são admitidos diretamente em um centro com capacidade para trombectomia, todos os membros do comitê da ESO sugerem trombólise com tenecteplase 0,25 mg/kg em vez de pular a trombólise. 

Para pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico agudo com oclusão de grandes vasos <4,5 horas de duração que são elegíveis para trombólise intravenosa e são admitidos em um centro SEM capacidade de trombectomia mecânica, todos os membros do comitê da ESO sugerem trombólise com tenecteplase 0,25 mg/kg seguido de transferência rápida para um centro com trombectomia.

Votação: 9/9 membros.

PICO 3 = Pacientes com AVCI ao despertar ou de ictus desconhecido.

Tenecteplase 0,25 mg/kg em comparação com a não realização da trombólise. 

RECOMENDAÇÃO = Para pacientes com AVC isquêmico agudo ao despertar do sono ou AVC isquêmico agudo de início desconhecido selecionados com TC SEM CONTRASTE, recomendamos CONTRA a trombólise intravenosa com tenecteplase 0,25 mg/kg.
Qualidade da evidência: Baixa ⊕⊕
Força da recomendação: Forte contra intervenção ↓↓

Declaração de consenso de especialistas = Todos os membros do comitê da ESO sugerem que tenecteplase 0,25 mg/kg pode ser uma alternativa razoável ao alteplase 0,9 mg/kg para pacientes com AVC isquêmico agudo ao desperta ou AVC isquêmico agudo de início desconhecido e que são elegíveis para trombólise intravenosa após seleção com imagem avançada (Incompatibilidade FLAIR-DWI ou incompatibilidade de perfusão).

Votação: 9/9 membros

DISCUSSÃO

As recomendações publicadas pela ESO adicionam robustez e inovação ao corpo de evidências sobre a trombólise com o uso da tenecteplase. O último guideline da AHA/Stroke de 2019 já está desatualizado em relação aos novos conhecimentos trazidos por estudos mais recentes. 

Conforme mostrado acima, o guideline cita a indicação da tenecteplase na dose de 0,25 para pacientes que serão submetidos a trombectomia, baseado principalmente no estudo EXTEND-IA TNK. No entanto, ele deixa em aberto sobre a dose de 0,4mg/kg e coloca que poderia ser uma opção em pacientes com déficits pequenos, que foi o que revelou o estudo NOR-TEST. No entanto, com as atualizações de novos estudos, a dose de 0,4mg/kg agora não é mais recomendada, o que foi bem enfatizado nas recomendações atuais da ESO. 

Como é citado no corpo das recomendações, ainda há muito estudo a ser publicado sobre o uso da tenecteplase e há ainda algumas áreas de incerteza sobre o seu uso. No entanto, a expectativa é de que a tenecteplase venha a ser cada vez mais utilizada, que as agências regulatórias em breve devem regulamentar seu uso e que as agências farmacêuticas façam uma apresentação com posologia mais ajustada para a dose utilizada no AVC.

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