A hemorragia intracerebral (HIC) é a forma mais grave e menos tratável de AVC e representa aproximadamente 20% dos quase 20 milhões de novos AVCs que ocorrem globalmente a cada ano. 

O controle precoce da pressão arterial é um dos tratamentos mais importante na hemorragia intracerebral (HIC) aguda. Além disso, controle de outros parâmetros fisiológicos também são fundamentais. 

O objetivo deste estudo foi estabelecer se a implementação de um pacote de cuidados com incorporação de protocolos para redução precoce da pressão arterial de forma intensiva e algoritmos de tratamento de hiperglicemia, hipertermia e distúrbios da coagulação poderia melhorar os resultados para pacientes com hemorragia intracerebral espontânea aguda.

MÉTODOS

Estudo randomizado controlado, internacional, multicêntrico, de desfecho cego em hospitais de nove países de baixa e média renda (Brasil, China, Índia, México, Nigéria, Paquistão, Peru, Sri Lanka e Vietnã Nam) e um país de alta renda (Chile).

Hospitais eram elegíveis se não tivessem protocolos específicos ou bem implementados e estivessem dispostos a implementar o pacote de cuidados para pacientes consecutivos com HIC espontânea confirmada por imagem, apresentando-se dentro de 6 horas após o início dos sintomas.

O estudo teve um design híbrido de implementação, no qual grupos de pacientes foram acompanhados prospectivamente para documentar seu desfecho, pois seus hospitais foram alocados aleatoriamente para mudar do tratamento usual para a implementação da intervenção em diferentes momentos.

Os componentes do pacote de cuidados incluíam:

– Controle intensivo precoce da pressão arterial com o objetivo de atingir uma PAS de menos de 140 mm Hg dentro de 1 hora após o início do tratamento, sendo a pressão arterial sistólica de 130 mmHg o limiar para a interrupção do tratamento;

– Controle intensivo da glicemia com o objetivo de atingir uma meta de glicose de 6·1–7·8 mmol/L (110 a 140 mg/dl) para pacientes sem diabetes e 7·8–10·0 mmol/L (140 a 180 mg/dl) para pacientes com diabetes o mais rápido possível após o início do tratamento;

– Tratamento da hipertermia com o objetivo de atingir uma temperatura inferior a 37,5°C dentro de 1 h após o início do protocolo;

– Reversão da anticoagulação naqueles que tomam varfarina usando plasma fresco congelado ou complexo protrombínico com o objetivo de atingir um INR de menos de 1,5 em 1 h de tratamento.

– Todas as concentrações-alvo dentro do pacote de cuidados deveriam ser mantidas nos pacientes por 7 dias (ou até a alta ou óbito, caso esses eventos ocorressem antes).

O desfecho primário foi a recuperação funcional medida em 6 meses de acordo com a escala modificada de Rankin (mRS) e analisada como resultado ordinal (mudança em todas as categorias).

RESULTADOS

A população incluiu 7.036 pacientes inscritos em 121 hospitais, com 3.221 designados para o grupo de cuidados e 3.815 para o grupo de cuidados habituais, com dados de resultados primários disponíveis em 2.892 pacientes no grupo de cuidados customizados e 3.363 pacientes no grupo de cuidados habituais.

As pontuações medianas na escala de coma de Glasgow foram 12 (IQR 9–14) e na escala de NIHSS foram de 13 (IQR 7–22). A causa da HIC esteve relacionada à hipertensão em 94,3% dos pacientes e localizada profundamente no cérebro em 82,3% deles. O volume médio de hemorragia foi registrado como 15 ml.

90,4% dos pacientes tinham pressão arterial de 140 mmHg ou mais, com PAS média geral de 174 mm Hg.

Os pacientes no grupo de cuidados de saúde tiveram melhores pontuações nos níveis de mRS em comparação com aqueles alocados para o grupo de cuidados habituais (odds ratio 0,86; IC 95% 0,76–0,97; p=0,015). A probabilidade de um resultado funcional insatisfatório foi menor no grupo submetido ao pacote de cuidados.

Figura 1 – Resultado funcional em 90 dias nos grupos de cuidados bundle e usual, de acordo com os escores do mRS

Não houve diferença significativa nas chances de morte ou invalidez em 90 dias ou morte ou deterioração neurológica em 7 dias.

Os pacientes no grupo de tratamento combinado tiveram menos eventos adversos graves do que aqueles no grupo de tratamento usual (16,0%vs 20,1%; p=0·0098).

DISCUSSÃO

A implementação de um protocolo de pacote de cuidados para redução intensiva da pressão arterial e outros algoritmos de controle fisiológico de forma precoce após o início dos sintomas resultou em melhor resultado funcional para pacientes com HIC aguda. É importante, portanto, que os hospitais incorporem essa abordagem na prática clínica como parte do manejo ativo dessa condição grave.

O INTERACT-3 é o único estudo randomizado controlado envolvendo um pacote de cuidados que incluiu tratamento intensivo para redução da pressão arterial em hemorragia intracerebral aguda.

Ensaios anteriores de redução precoce da pressão arterial intensiva em hemorragia intracerebral aguda produziram resultados mistos, devido à variabilidade nas abordagens adotadas para esse tratamento e ao uso de amostras pequenas.

O grande tamanho da amostra do estudo permitiu a detecção de um benefício modesto, mas ainda assim clinicamente válido e que é generalizável, porque foi incluída uma população étnica e socialmente diversa em diferentes contextos de recursos.
 

Um protocolo de pacote de cuidados simples e sensível ao tempo, com uma estratégia de gerenciamento intensivo precoce da pressão arterial, foi seguro e eficaz na melhoria do resultado funcional da HIC espontânea.

Esses resultados fornecem uma clara implicação para o controle rápido da pressão arterial e outras variáveis ​​fisiológicas a serem incorporadas à prática clínica como parte do manejo ativo dessa doença grave.

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