A Organização Mundial da Saúde estima que haja 250.000 a 500.000 novos casos de lesões medulares em todo o mundo a cada ano, dos quais 90% são devidos a trauma. As colisões de trânsito representam o mecanismo de lesão mais comum.

A maioria das lesões medulares ocorre no nível cervical, presumivelmente devido à mobilidade combinada da coluna cervical, à falta de tecidos moles circundantes e à força de momento exercida por um crânio em aceleração/desaceleração.

A TC é usada para a avaliação de imagem primária da lesão medular cervical. Fornece excelente detalhe ósseo e pode ser adquirido rapidamente. A ressonância magnética é normalmente reservada para avaliação de lesões de tecidos moles, incluindo danos aos ligamentos e à medula espinhal.

A coluna cervical pode ser dividida em 2 componentes: a junção craniocervical (JCC) e a coluna cervical subaxial. A abordagem da anatomia destas regiões e suas lesões associadas serão divididas em 2 resumos.

JUNÇÃO CRANIOCERVICAL

Anatomia

A JCC é composta por 3 elementos ósseos: os côndilos occipitais, a primeira vértebra cervical (atlas) e a segunda vértebra cervical (áxis).

Os ligamentos da JCC podem ser divididos em ligamentos intrínsecos e extrínsecos.

Os ligamentos intrínsecos são os principais contribuintes para a estabilidade da junção craniocervical.

De anterior para posterior no plano sagital, os ligamentos intrínsecos consistem nos ligamentos odontoides (apical e alar), ligamentos cruciformes e membrana tectória.

O ligamento apical, estende-se da ponta do odontoide até o básio (ponto da linha média da margem anterior do forame magno). Os ligamentos alares estendem-se lateralmente da face posterolateral do odontoide até os côndilos occipitais bilateralmente para limitar a flexão lateral.

O ligamento cruciforme é composto por um ligamento transverso e pelas cruras superior e inferior. O ligamento transverso, o mais forte, estende-se entre o tubérculos mediais das massas laterais do atlas, para estabilizar a articulação atlanto-axial e facilitar a rotação axial.

O mais posterior dos ligamentos intrínsecos, a membrana tectória surge do ligamento longitudinal posterior e se estende cranialmente para se inserir na margem anterior do forame magno. A membrana tectorial limita a extensão na junção craniocervical.

Os ligamentos extrínsecos estendem-se no plano craniocaudal e contribuem apenas ligeiramente para a estabilidade da JCC, são eles: ligamento atlanto-occipital anterior, ligamento atlanto-occipital posterior, ligamento nucal e ligamentos interespinhosos.

Lesões da JCC

Fraturas dos Côndilos Occipitais

Existem classicamente 3 tipos de fraturas por Anderson e Montesano, com diferentes mecanismos de lesão:

Tipo 1: menos comum, resultante da carga axial do crânio sobre o atlas. A estabilidade da coluna cervical é mantida pela membrana tectória intacta e pelo ligamento alar contralateral.

Tipo 2: mais comumente uma sequela de um golpe direto na calvária, é tipicamente estável, com integridade da membrana tectória e de ambos os ligamentos alares mantidos.

Tipo 3: mais comum, é uma fratura-avulsão do côndilo occipital pelo ligamento alar ipsilateral.  Essas fraturas podem ser significativamente deslocadas, uma boa indicação de ruptura ligamentar na TC.

Tuli et al, propuseram uma classificação alternativa para fratura do côndilo occipital. As fraturas não deslocadas, equivalentes as tipos 1 e 2 de Anderson, são classificadas como tipo 1 e não requerem exames de imagem adicionais. As fraturas deslocadas sempre requerem imagens de ressonância magnética para subcategorizá-las em tipo estável 2A (fratura deslocada, sem lesão ligamentar) e tipo instável 2B (fratura deslocada, ruptura ligamentar).

Ao identificar qualquer fratura dos côndilos occipitais, é importante revisar os forames da base do crânio, particularmente o canal hipoglosso e o forame jugular, para avaliar qualquer comprometimento potencial à integridade dos nervos cranianos e da vasculatura.

Dissociação atlanto-occipital (AOD)

Está associada a traumas de alta energia, particularmente colisões de trânsito em alta velocidade, acometendo notadamente as crianças.

Todos os 3 tipos são instáveis ​​e estão associados a altas taxas de mortalidade. devido a lesões traumáticas da medula espinhal, tronco cerebral ou vasculatura, como a dissecção das artérias vertebrais. Considere realizar estudo angiográfico (angioTC ou angioRM) complementar.

O mecanismo de lesão postulado envolve extrema hiperextensão e flexão lateral da coluna cervical, com ruptura associada da membrana tectória e dos ligamentos alares. A fratura concomitante por avulsão do côndilo occipital também deve ser excluída.

Tipo 1: mais comum, com deslocamento anterior do crânio em relação ao atlas.

Tipo 2: mais instável, com distração vertical do occipital e do atlas.

Tipo 3: rara, com deslocamento posterior do crânio.

Para excluir lesões mais sutis, deve-se medir o intervalo básio-odontoide (*) em um corte sagital, essa não deve exceder 5 mm em adultos e 10 mm em crianças. Já a distância entre o básio e o ponto médio do arco dorsal de C1 (BC) dividida pela distância entre o opistio e o arco ventral de C1 (OA) deve ser <0,9 (Power’s ratio).

Fraturas do Atlas (C1)

 Resultam predominantemente da compressão axial do atlas entre o crânio e  C2. Como os pontos mais fracos do anel ósseo, os arcos anterior e posterior representam os locais mais comuns de fratura.

Os três principais padrões são:

– Fraturas do arco: geralmente multifocais, devido à estrutura em anel do atlas. Mecanismo: hiperextensão.

– Faturas da massa lateral: embora unilateral geralmente envolvem os arcos anterior e posterior. Mecanismo: flexão lateral

– Fratura em explosão (ou fratura de Jefferson): representa fraturas bilaterais dos arcos anterior e posterior. Mecanismo: compressão axial direta vigorosa

A fratura do atlas resulta no deslocamento lateral das massas laterais de C1 em relação a C2, melhor caracterizada nos cortes coronais.

O estado do ligamento transverso determina a estabilidade das fraturas do atlas; uma fratura por avulsão na inserção do ligamento transverso no pilar interno de C1 é suspeita de ruptura ligamentar e, portanto, um padrão de fratura instável, sendo indicado realizar RM.

50% das fraturas do atlas estão associadas a outra fratura da coluna vertebral, particularmente fraturas do processo odontoide.

Fraturas do Processo Odontoide

Anderson e D’Alonzo classificaram as fraturas do odontoide em 3 tipos:

Tipo 1: incomuns, representando uma fratura por avulsão estável da ponta do processo odontoide.

Tipo 2: mais comuns, envolvem uma fratura transversal através da base do processo odontoide, com instabilidade atlanto-axial associada.

Tipo 3: estende-se  através da base do processo odontoide até o corpo do axis, seguindo a linha de união embriológica.

Em crianças com menos de 10-11 anos de idade, uma linha radiotransparente na base do processo odontoide representa ossificação incompleta. Isto não deve ser confundido com uma fratura.

Fratura do Hangman (Carrasco) – C2

Tradicionalmente, as fraturas do carrasco eram descritas no contexto de enforcamento judicial com as forças exercidas pela atração gravitacional contra um laço em volta do pescoço.

Caracteriza-se por lesão com hiperextensão-distração, resultando em uma espondilolistese traumática do axis sobre C3, mais comumente devido à fratura do pedículo de C2.

Apesar da perda às vezes dramática do alinhamento da coluna vertebral, a lesão medular é rara, devido à descompressão do canal espinhal pelo deslocamento anterior do corpo do axis.

Fonte: Neurographics, Volume 13, Number 3, 1 July 2023, pp. 175-189(15)

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