Pacientes com quadro de AIT ou AVC minor têm um risco elevado de recorrência, que gira em torno de 5 a 10% em 90 dias. É recomendado por guideline o uso de dupla antiagregacao (DAPT – dual antiplatelet therapy) com clopidogrel e AAS para pacientes que apresentam AIT ou AVC minor, definido por valor menor ou igual a 3 na escala de NIH, nas primeiras 24 horas.  

A estreita janela de indicação de DAPT limita o seu uso na prática e ainda há menor evidência para guiar seu uso além das 24 horas. Análises secundárias de estudos com DAPT, como o POINT e o THALES, sugeriram que o benefício da DAPT pode se estender até 3 dias da fase aguda.

Neste estudo, o uso da DAPT foi testado em até 72 horas e mantido por 21 dias em pacientes nos quais o AIT e o AVC minor foram presumivelmente de mecanismo aterotrombótico.

MÉTODOS

Foi conduzido um estudo multicêntrico, randomizado, controlado e duplo-cego em 222 centros chineses.

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO:

-Idade de 35 a 80 anos

-AVC isquêmico com NIH menor ou igual a 5 OU AIT de alto-risco com ABCD2 maior ou igual a 4

-Entre 24 a 72 horas do ictus

>> Critério de neuroimagem:

-Estenose de pelo menos 50% em artéria intra ou extra ipsilateral ao lado acometido OU

-Múltiplos AVCs presumivelmente de mecanismo de aterosclerose de grandes vasos por placas não estenóticas

CRITÉRIO DE EXCLUSÃO:

-Terapia trombolítica ou endovascular de fase aguda

-Uso de anticoagulantes

-Mecanismo de AVC presumivelmente cardioembólico ou por causas secundárias

-Uso prévio de DAPT

-Antecedente de AVC hemorrágico prévio

Pacientes foram randomizados 1:1 para receber clopidogrel + AAS ou AAS + placebo. O grupo da DAPT recebeu ataque de 300mg seguido de 75mg/dia de clopidogrel até 90 dias associado a AAS com ataque de 100 a 300mg seguido de 100mg/dia até 21 dias. O grupo de monoterapia recebeu AAS com ataque de 100 a 300mg seguido de 100mg/dia até 90 dias.

DESFECHO PRIMÁRIO: Qualquer AVC recorrente, isquêmico ou hemorrágico, em 90 dias.

DESFECHO DE SEGURANÇA: Sangramento moderado a grave.

RESULTADOS 

De setembro de 2018 a outubro de 2022, 6100 paciente foram randomizados, sendo 3050 para dupla e 3050 para monoterapia. 

A mediana de idade foi 65 anos e 35,8% eram mulheres. A maioria (67%) deles apresentou múltiplos AVCs na neuroimagem e 13% apresentaram AIT. 

A recorrência de AVC ocorreu em 222 pacientes (7,3%) no grupo de DAPT e 279 (9,2%) no grupo de monoterapia (hazard ratio 0,79; 95% CI, 0,66 a 0,94; p=0,008).

Figura 1: Incidência cumulativa de AVC isquêmico (desfecho primário).

Sangramento moderado a grave ocorreu em 27 pacientes (0,9%) no grupo da DAPT e em 13 pacientes (0,4%) no grupo da monoterapia  (hazard ratio 2,08; 95% CI, 1,07 a 4,04; p=0,03).

Figura 2: Incidência cumulativa de sangramentos moderados a graves (desfecho secundário).

DISCUSSÃO 

Neste estudo, pacientes com evento cerebral isquêmico agudo de origem presumivelmente aterosclerótica que receberam DAPT com clopidogrel e AAS até 72 horas tiveram redução absoluta de risco de novo evento de 2%, de 9% para 7%. Isso corresponde a um número necessário para tratar de 50. 

O risco hemorrágico foi aproximadamente duas vezes (0,4 para 0,9%) maior no grupo da DAPT, embora tenha sido baixo em ambos grupos. 

O estudo CHANCE que também estudou a DAPT em uma população chinesa evidenciou uma redução absoluta de recorrência isquêmica de 3,5%, o que leva a um NNT de 28. A principal razão por esta maior magnitude de efeito é relacionada ao tempo do início da terapia, que se limitou às primeiras 24 horas no CHANCE. 

Sabe-se que o maior risco de recorrência encontra-se justamente na fase mais aguda. O que este novo estudo acrescenta é uma evidência de que o benefício da DAPT após 24 horas da fase aguda existe, apesar de ter menor magnitude de efeito do que quando feito mais agudamente. 

Há muitas limitações relacionadas a este estudo, mas a principal é, sem dúvida, a amostra populacional sem variedade étnica e demográfica. Todos pacientes eram chineses e a maioria pertencia a um determinado grupo étnico especifico da china (98,5% eram Han chinese). Alem disso, o estudo não incluiu estudo de polimorfismo da CYP P450, que pode gerar variação na metabolização do clopidogrel. Sabe-se que a população chinesa apresenta maiores taxas de aterosclerose intracraniana e de polimorfismos da P450. Novos estudos são necessários para tentar reproduzir esses achados em outra populações, como caucasianos, negros e latinos. 

Em resumo, neste estudo que envolveu pacientes com evento isquêmico agudo (AIT alto risco e AVC minor) o uso de dupla antiagregação com clopidogrel e AAS por 21 dias mostrou-se superior na redução de novos eventos em 90 dias, apesar de um aumento na taxa de hemorragia.

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