A trombose venosa cerebral (TVC) é responsável por 0,5% a 3% de todos os acidentes vasculares cerebrais. As populações mais vulneráveis incluem indivíduos jovens, mulheres em idade reprodutiva e pacientes com estado pró-trombótico.

Este documento da AHA Stroke atualiza as últimas recomendações de 2011 agregando novas evidências científicas para o diagnóstico e tratamento da TVC.

APRESENTAÇÃO CLÍNICA 

A apresentação clínica é altamente variável, com casos que apresentam somente cefaleia até casos que evoluem com rebaixamento do nível de consciência e déficits focais graves. A cefaleia é o sintoma mais comum, ocorrendo em mais de 90% dos pacientes.

Aproximadamente 20% a 40% apresentam convulsões no momento da apresentação e 20% a 50% apresentam déficits neurológicos focais. Os sintomas tendem a ocorrer de forma mais insidiosa do que em outros tipos de AVC, e a maioria se manifesta de forma arrastada em mais de 48 horas. 

FATORES DESENCADEANTES 

As taxas de TVC são mais altas em mulheres jovens. Contracepção oral e gravidez/puerpério são tidos como os principais fatores de risco. Outros fatores de risco bem estabelecidos incluem trombofilias adquiridas (como síndrome do anticorpo antifosfolípide), mutações JAK2, malignidade (particularmente distúrbios mieloproliferativos) e doenças autoimunes, incluindo Behçet e doença inflamatória intestinal. Trombofilias genéticas, como deficiência de proteína C e proteína S, fator V de Leiden e polimorfismo de protrombina G20210A também podem estar associadas a TVC. 

Figura 1. Anatomia do sistema venoso cerebral e distribuição da TVC.

SINTOMAS DE LONGO PRAZO 

No geral, 80% a 90% dos pacientes com TVC alcançam independência funcional (pontuação da escala de Rankin modificada de 0–2). No entanto, vários estudos relataram uma alta prevalência de sintomas residuais relacionados à cognição, humor, fadiga e dor de cabeça, o que pode impedir o retorno ao nível anterior de atividade

A incidência de tromboembolismo venoso recorrente (TEV) após TVC varia de 1% a 4% ao ano, com taxas de recorrência de TVC geralmente relatadas como de 1% a 2% ao ano.
Um risco maior de recorrência foi relatado em indivíduos com trombofilia grave (incluindo malignidade), com história prévia de TEV e com eventos sem precipitantes identificados. Uma análise secundária do estudo ACTION-CVT mostrou recorrência de TEV de 6,4% (2,5% apenas para TVC recorrente). 

Figura 2. Achados típicos de trombose venosa cerebral na tomografia computadorizada sem contraste.

A, Hemorragias justacorticais em forma de C do lado esquerdo.
B, Trombose do seio transverso.
C, Trombose do seio reto.
D, Trombose venosa cerebral interna (seta) e hipodensidade talâmica esquerda (*).
E, Sinal do cordão umbilical (seta) e trombose hiperdensa do seio sagital (*).
F, Múltiplas pequenas hemorragias no mesmo paciente que em E. As setas indicam sinal de cordão.

Na TC sem contraste, a imagem do trombo é observada como uma hiperatenuação em projeção dos seios venosos devido ao aumento de hemoglobina e glóbulos vermelhos, o que compõe o sinal de vaso denso. Os sinais indiretos que levantam a suspeita na TC sem contraste e na RM incluem áreas de hipodensidade que não se assemelham aos infartos típicos em forma de cunha ou que não estão limitadas a territórios arteriais específicos e que poupam o córtex sobrejacente. O sinal da castanha de caju, uma hiperdensidade justacortical em forma de C, tem alta especificidade para TVC, mas tem baixa sensibilidade (Figura 2A). 

Em uma metanálise recente de 27 publicações com 2.812 casos, a TC apresentou sensibilidade de 0,79 (IC 95%, 0,76– 0,82) e especificidade de 0,90 (IC 95%, 0,89– 0,91).

Na RM, as mudanças na intensidade do sinal do trombo ao longo do tempo são semelhantes às de um hematoma. À medida que o trombo envelhece, a oxiemoglobina é convertida em desoxihemoglobina e metemoglobina, levando a alterações nas características do sinal nas sequências T1 e T2. 

Uma meta-análise de 21 estudos com 1.773 pacientes com TVC mostrou que sequências convencionais de ressonância magnética têm sensibilidade de 0,82 (IC 95%, 0,78–0,85) e especificidade de 0,92 (IC 95%, 0,91–0,94). 

CONFIRMANDO O DIAGNÓSTICO DA TVC

A venografia por angioTC (VTC) e a RM (VRM) são os testes ideais para confirmar o diagnóstico de TVC. A angiografia por subtração digital normalmente é usada apenas quando tratamentos invasivos são considerados. 

A venografia por TC permite uma representação clara do sistema venoso cerebral superficial e profundo. Os trombos apresentam-se como defeitos de enchimento (“sinal do delta vazio” referido ao seio sagital superior) e geralmente podem ser facilmente distinguidos das granulações aracnóides. Vários estudos de pequeno a moderado porte demonstraram alta sensibilidade e especificidade da VTC em comparação com a angiografia de subtração digital. Comparado à ressonância magnética, a VTC tem menor sensibilidade para trombose venosa cortical.

A VRM com contraste tem sensibilidade e especificidade comparáveis às da CTV, mas permite melhor caracterização entre o estado de baixo fluxo e hipoplásico

Figura 3. Achados típicos de trombose venosa cerebral na ressonância magnética.

A, Hiperintensidade talâmica bilateral (setas) no FLAIR em paciente com trombose venosa cerebral profunda.
B, Imagens ponderadas em suscetibilidade mostram hipointensidade do seio reto (seta), veia de Galeno e veias cerebrais internas.
C, Infarto venoso por trombose do seio transverso com hiperintensidade FLAIR heterogênea (seta).
D, Hiperintensidades FLAIR bilaterais (setas) com efeito de massa em paciente com trombose do seio sagital superior (seta), mostradas em E na sequência T1 com contraste e em F ausência enchimento venoso (seta) na venografia por RM com contraste de fase.

AVANÇOS TERAPÊUTICOS NA TVC

Guidelines anteriores já recomendam o uso inicial de heparina de baixo peso molecular (HBPM) em vez de heparina não fracionada, seguida pela transição para antagonistas orais da vitamina K (AVKs) por 3 a 12 meses no contexto de fatores de risco transitórios ou indefinidamente no contexto de fatores de risco crônicos importantes para trombose ou TEV recorrente. 

A HBPM é favorecida no tratamento agudo da TVC dada a administração mais prática e mais previsível efeito de anticoagulação, menor risco de trombocitopenia e tendências para melhores resultados nas metanálises. A presença de hemorragia venosa não constitui contraindicação para anticoagulação. 

Um conjunto emergente de evidências sugere que os anticoagulantes orais diretos (DOACs) também podem ser uma escolha razoável para anticoagulação oral em indivíduos selecionados com TVC.

Neste ponto, o artigo revisa os 3 principais estudos sobre o tema: 

RE-SPECT CVT foi um ensaio clínico prospectivo que randomizou 120 indivíduos com TVC para varfarina (alvo INR 2-3) ou dabigatrana 150 mg 2x/dia durante 6 meses após 5 a 15 dias de anticoagulação parenteral. O estudo excluiu indivíduos com malignidade, infecção do sistema nervoso central, trauma e gravidez. Não houve TEV recorrente em nenhum dos grupos, com 1 hemorragia grave (gastrointestinal) no grupo dabigatrana e 2 hemorragias intracerebrais no grupo varfarina. 

SECRET foi um estudo de fase II que randomizou 53 participantes com TVC para rivaroxabana 20 mg por dia versus anticoagulação padrão. Não houve necessidade de anticoagulação parenteral inicial. Não houve preocupações de segurança relacionadas ao início precoce do DOAC, no entanto, aos 6 meses houve 1 recorrência de TEV e 1 sangramento intracraniano no grupo do DOAC e nenhum evento no grupo padrão. 

ACTION-CVT foi um grande estudo retrospectivo internacional que comparou eventos em 845 indivíduos consecutivos com TVC que receberam prescrição de AVK versus DOAC como parte de seus cuidados clínicos de rotina entre 2015 e 2020.  Os DOACs usados incluíram apixabana (67%), rivaroxabana (18%), e dabigatrana (14%) ou múltiplos DOACs (3%). Foram excluídos indivíduos com malignidade, portadores de síndrome do anticorpo antifosfolípide e gestantes. O estudo não encontrou diferença significativa nas taxas de TEV recorrente e evidenciou menor taxa de sangramentos no grupo dos DOACs. 

Uma revisão sistemática recente resumindo 3 ensaios randomizados e 16 estudos observacionais comparando DOACs com AVKs encontrou taxas semelhantes de TEV recorrente, hemorragia grave e recanalização completa. 

TERAPIA ENDOVASCULAR (TE)

O ensaio clínico multicêntrico e randomizado TOACT (trombólise endovascular ou anticoagulação para TVC) mostrou que pacientes com TVC grave não se beneficiaram clinicamente da terapia endovascular em comparação com os pacientes recebendo terapia anticoagulante padrão. 

Atualmente, a TE é usada como tratamento de resgate para pacientes que apresentam deterioração clínica ou que falharam ou não podem receber a terapia padrão

CRANIECTOMIA DESCOMPRESSIVA 

Ela deve ser oferecida a pacientes com TVC grave aguda e lesões parenquimatosas com hérnia iminente como abordagem terapêutica que salva vidas. Fatores associados a piores resultados incluíram idade >50 anos, desvio da linha média >10 mm e apagamento total das cisternas basais. 

TAKE HOME MESSAGES 

-A TVC requer um alto nível de suspeita entre pacientes que apresentam sintomas como cefaleia e síndrome de hipertensão intracraniana e condições predisponentes conhecidas (gravidez, puerpério, uso de contraceptivos orais, trombofilia) ou fatores demográficos (mulheres jovens).

-RM e venografia por RM é o estudo não invasivo recomendado do sistema venoso cerebral para confirmar o diagnóstico. CT/CTV é uma alternativa razoável em centros com recursos limitados ou se a probabilidade pré-teste for baixa.

-O tratamento inicial convencional da TVC inclui heparina parenteral seguida de transição para AVKs orais por 3 a 12 meses (dependendo da causa subjacente) ou indefinidamente se presença de trombofilia ou TEV recorrente.

-Os DOACs parecem ser uma opção alternativa segura e eficaz aos AVKs, de acordo com estudos abertos retrospectivos e prospectivos randomizados.

-Apesar do baixo nível de evidência, a cirurgia descompressiva é um procedimento que salva vidas e pode resultar em melhores resultados funcionais entre pacientes com sinais clínicos avançados de comprometimento cerebral.

LINK PARA O ARTIGO