Adrenoleucodistrofia ligada ao x (ALD) é uma desordem neurológica devastadora causada pela mutação no gene ABCD1 que leva à acumulação de cadeias muito longas de ácidos graxos no plasma e nos tecidos. A maioria dos pacientes desenvolverá a forma cerebral da adrenoleucodistrofia (CALD), cujas lesões são mais frequentemente localizadas no esplênio e joelho do corpo caloso com disseminação confluente ao longo da substância branca subcortical.  Mais de 80% das crianças com CALD apresentam episódios inflamatórios de desmielinização, seguidos por uma rápida neurodegeneração e morte sem tratamento em 2 a 3 anos. Entretanto 15 a 20% das crianças e a maioria dos adultos terão uma estabilização espontânea da doença conhecida como “arrested CALD”, sem evidência de inflamação cerebral não sendo elegíveis para o transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH), o qual é mais efetivo quando iniciado na janela antes do início dos sintomas neurológicos, apresentando também toxicidade morbidade e mortalidade significativa nos casos tardios ou com grande carga de doença. O score por RM de Loes é amplamente utilizado como medidas da desmielinização cerebral. Entretanto, este score não é específico nem preditivo da progressão precoce da CALD e subestima a verdadeira carga cerebral da doença.

OBJETIVOS

Os autores objetivaram avaliar o crescimento de lesões precoces cerebrais a partir de um estudo longitudinal por RM obtido em pacientes pré-sintomáticos com CALD volumetria lesional. Eles também avaliaram a trajetória do crescimento das lesões observando divergências entre os fenótipos de progressão e “arrested” antes do início dos sintomas, o que pode orientar melhor a decisão terapêutica quanto à progressão da doença.

COMO FOI FEITO?

Foi realizado um estudo prospectivo multicêntrico de casos com confirmação genética de adrenoleucodistrofia em estágio precoce de CALD, com mais de 2 RM quais foram obtidas no período pré tratamento e cujo padrão de imagem mostrou uma ou 2 lesões distribuídas apenas no joelho ou esplênio do corpo caloso. Pacientes que utilizaram o óleo de Lorenzo não foram excluídos do estudo.

Quanto aos parâmetros de RM, todos os estudos foram efetuados em aparelho de 3 e 1,5 T, incluindo a sequência FLAIR volumétrica. O score de Loes foi avaliado por 2 neurorradiologistas ou neurologistas. As lesões foram subdivididas em 5 padrões: 1) substância branca e esplênio do corpo caloso; 2) substância branca frontal e joelho do corpo caloso; 3) fibras de projeção frontopontinas ou corticospinais; 4) substância branca cerebelar; 5) envolvimento simultâneo da substância branca pariato occipital e frontal. o cálculo da volumetria foi realizado pelo software 3D slicer. Foi também avaliada a concordância interobservador na segmentação das lesões.

O QUE FOI OBSERVADO?

36 pacientes preenchiam os critérios de inclusão (174 exames), com idade média de 89 meses. 33 pacientes foram diagnosticados com CALD progressiva (101 exames), com a idade média de 71 meses. 13 pacientes tiveram Arrested CALD (73 exames), com idade média de 185 meses; estes últimos pacientes tiveram diagnóstico em idade mais avançada.

• Os autores identificaram que a progressão da doença é inversamente correlacionada com a idade. 
• Os autores também identificaram que o score de Loes não é sensível para detecção do crescimento de lesões precoces, embora tenha se observado uma forte correlação entre o volume lesional e o score.
• Foi observada também que pacientes com CALD progressiva tiveram uma aceleração precoce e sustentada.
• Notou-se ainda divergência entre a trajetória de crescimento das lesões nos diferentes fenótipos antes do início dos sintomas neurológicos.

Os autores discutem que o crescimento da lesão cerebral pode servir como um biomarcador para a avaliação de CALD progressiva, cujo diagnóstico precoce é crucial para a instituição do TCTH, o qual é mais bem sucedida quando iniciada antes do início dos sintomas neurológicos.

Os autores reforçam que seus achados demonstram que a progressão da doença é inversamente correlacionada com a idade; lesões precoces podem crescer enquanto aparecem radiograficamente estáveis; lesões apresentam aceleração sustentada nos estágios precoces do CALD progressivo e as trajetórias de crescimento divergem entre os fenótipos no período pré sintomático.

Fonte:

E.J. Mallack, G. Askin, S. van de Stadt, P.A. Caruso, P.L. Musolino, M. Engelen, S.N. Niogi, and F.S. Eichler

AJNR Sep 2021

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