INTRODUZINDO O ASSUNTO…

 O osso esfenoide forma a estrutura das fossas cranianas média e anterior, com vários forames e fissuras. Uma variação de pequenos seios venosos pode ser vista nas asas menor e maior do esfenoide, conectando com veias emissárias que passam através de vários forames paralelos às artérias durais, favorecendo o surgimento de FAVDs.

FICA A DICA! As fístulas no osso esfenoide são raras e podem ser confundidas com outras FAVDs da fossa craniana média como a do seio cavernoso. O tratamento principal consiste na oclusão endovascular via transarterial ou transvenosa.

Os autores descrevem apresentação clínica, achados angiográficos, tratamento e desfechos de pacientes com FAVDs com lesões no osso esfenoide. VAMOS LÁ?!

Após revisão de 323 pacientes com FAVDs, 11 casos de fístulas na região esfenoidal foram demonstrados por angiografia digital: 5 mulheres e 6 homens, entre 29-78 anos de idade, com sintomas variando de zumbido, proptose, quemose e diplopia. Todos os pacientes tiveram FAVD na região do seio esfenoparietal. 

• 2 teorias existem para as fístulas na região da asa menor: 1) FAVD drenando para o seio da asa menor. Drenagem via seio cavernoso e eferentes ou para o plexo pterigoide via veias emissárias. 2) FAVD com conexão direta com a veia cerebral média superficial. Drenagem via seio cavernoso e outras veias corticais da fossa média. Uma outra possibilidade é a FAVD do seio esfenoparietal, conectando diretamente com o seio cavernoso e com a veia cerebral média superficial.

• 2 teorias existem para as fístulas da região da asa maior, com a veia cerebral superficial média conectando com os seios esfenobasal ou esfenopetrosal (os quais juntos são denominados como seios paracavernosos), que drenam respectivamente para o plexo pterigoide e para o seio transverso. Esta região tem mais chance de se associar a drenagem cortical.

O TRATAMENTO…

Todos os pacientes foram tratados via transarterial, visando ocluir as artérias nutridoras no ponto mais proximal de drenagem venosa, com Onyx. Nos casos de FAVDs de alto fluxo pode-se usar a técnica de coils. Em caso de falha do tratamento endovascular existe a alternativa cirúrgica, via craniotomia pterional com coagulação das artérias nutridoras e desconexão da drenagem venosa.

OS RESULTADOS…

Dos pacientes estudados, 5 tiveram shunts arteriovenosos na asa menor e 6 na asa maior. As FAVDs foram nutridas por ramos da ACI e ACE em 7 pacientes e só pela ACE em 4 indivíduos. Todos os casos tiveram nutrição da artéria meníngea média (ramos anterior e petrosal). O ramo anterior da artéria meníngea média esteve nutrindo todos os casos de FAVDs da asa menor e em 2/3 das localizadas na asa maior. Houve contribuição da ACI com nutrição via troncoinferolateral, meningohipofisário e ramo meníngeo recorrente da artéria oftálmica.

Em relação à drenagem venosa, nos casos das FAVDs da asa menor, 4/5 drenaram para o seio da asa menor e 1 para a veia cerebral superficial média, drenando para o seio cavernoso, plexo pterigoide e veia meníngea. 1 caso drenou para as veias de Labbé, Trollard e para o seio sagital superior. Houve drenagem cortical superficial e 50% dos casos da asa maior e 20% dos casos da asa menor. Houve maior índice de varizes juntos das fístulas da asa maior que da menor.

Quanto ao tratamento, 8 casos foram embolizados por via arterial, com agentes líquidos emboligênicos, sendo a maioria de ramos da artéria meníngea média, alguns necessitando de coling adjuvante para diminuir o alto fluxo de saída arterial. 2 casos foram tratados por via transvenosa com coils apenas. 2 casos foram tratados cirurgicamente.

Os autores concluem que as FAVDs da fossa média (pequena e grande asa do esfenoide) têm comportamento diferente das FAVDs do seio cavernoso na região parasselar. Estas FAVDs têm nutrição da ACE e ACI, com ramos da artéria meníngea média (principalmente!), meníngea acessória, do forame redondo, artéria temporal média, auricular anterior, troncos inferolateral e meningohipofisário do segmento cavernoso da ACI. Quanto à drenagem venosas, grande parte envolve ramos terminais da veia silviana superficial e profunda, drenando para os seios esfenoparietal e cavernoso, assim como para os seios esfenobasal e esfenopetrosal.

As fístulas arteriovenosas durais podem ocorrer dentro da dura-máter das asas esfenoidais maiores e menores. DAVFs da asa menor do esfenóide têm uma probabilidade menor de recrutar drenagem venosa cortical diretamente, porém drenam mais para o seio cavernoso e, portanto, podem se apresentar como DAVFs de seio cavernoso. Raramente, estas podem conectar à  veia cerebral média superficial diretamente e, portanto, ter veias corticais de drenagem. DAVFs de asa esfenoidal maior sempre se conectam à  veia cerebral média superficial, e todos os nossos casos tinham varizes secundárias à hipertensão venosa e / ou alto fluxo, e 3 de 6 pacientes apresentavam drenagem venosa cortical, portanto sua diferenciação tem significado clínico.

Oclusão endovascular curativa das conexões fistulosas através de uma abordagem transarterial ou transvenosa é a principal estratégia terapêutica, principalmente por meio da embolização transarterial do Onyx. A desconexão cirúrgica das veias de drenagem corticais pode ser considerada quando a embolização não for bem-sucedida.

Fonte:

Z.-S. Shi, J. Ziegler, L. Feng, N.R. Gonzalez, S. Tateshima, R. Jahan, N.A. Martin, F. Vin˜uela, and G.R. Duckwiler

Neuroradiology Feb 2013

http://dx.doi.org/ 10.3174/ajnr.A3193