Trigeminal Neuralgia
Neuralgia do trigêmeo, tradicionalmente denominada Síndrome de Tic Douloureux, é uma neuropatia crônica caracterizada por paroxismos espontâneos de dor em choque na face em território de inervação trigeminal. Promove significativo declínio da qualidade de vida, com muitos casos de suicídio relatados.
SEU DIAGNÓSTICO É CLÍNICO E BASEADO EM TRÊS PRINCIPAIS CRITÉRIOS:
- Dor restrita ao território de uma ou mais divisões do nervo trigêmeo.
- Dor paroxística súbita, intensa e de curta duração (de menos de um segundo a dois minutos), descritas como “em choque”.
- Dor desencadeada por estimulo na face ou em território intra oral do nervo trigêmeo.
A dor paroxística desencadeada por estímulo no território do nervo trigêmeo é reportado por quase 100% dos pacientes, indicando que este achado deve ser patognomônico para a condição. Costuma afeta principalmente a segunda e terceira divisões do nervo trigêmeo e o lado direito. A neuralgia do trigêmeo bilateral é rara e deve levantar suspeição para doenças neurológicas subjacentes ou doenças intracranianas. Sua incidência aumenta com o decorrer da idade e é maior em mulheres. O exame neurológico da neuralgia do trigêmeo inclui observação do paciente em repouso, notando-se leves movimentos de face como piscar de olhos ou discreto movimento de boca, não perceptíveis ao paciente menos comumente, durante ataques paroxísticos pode haver contração dos músculos faciais (“tic convulsif”).
TIPOS E CAUSAS
Três tipos de neuralgia do trigêmeo são descritas:
– Clássica: mais comum, causada por compressão vascular intracraniana, usualmente pela artéria cerebelar superior.
– Secundária: representa cerca de 15% dos casos, e atribuída a uma doença neurológica de base, como esclerose múltipla ou tumor na cisterna do ângulo pontocerebelar.
– Idiopática.
COMPRESSÃO NEUROVASCULAR (forma clássica)
A fisiopatologia da neuropatia do trigêmeo clássica é a compressão da porção sensitiva do nervo trigêmeo, junto às suas zonas de entrada na ponte, por estrutura vascular, que usualmente é artéria cerebelar superior. Para que um conflito neurovascular seja “culpado” pela neuralgia, este deve promover deslocamento, distorção, achatamento ou atrofia da raiz trigeminal.
FISIOPATOLOGIA
Em sua origem no tronco cerebral, o nervo trigêmeo perde sua bainha de mielina da célula de Schwann, que é substituída pela mielina central gerada por oligodendroglia. Esta zona de transição é vulnerável a danos e principalmente à desmielinização, criando-se uma zona de instabilidade no nervo. A compressão vascular é a causa comum de desmielinização no local imediatamente antes de o nervo entrar na ponte, e a esclerose múltipla é a causa típica no local logo após a entrada na ponte. O processo de desmielinização leva ao afilamento da bainha de mielina e permite a passagem transmembrana de íons para o axônio, levando a um aumento de sódio intracelular e hiperexcitabilidade, causando geração ectópica de impulsos. As descargas elétricas originadas junto ao sítio de desmielinização são relacionadas ao tronco encefálico e percebidas como dor paroxística.
TRATAMENTO CLÍNICO
Drogas anticonvulsivantes (carbamazepina, 200 a 1200 mg/dia) e oxcarbamazepina (300 a 1800 mg/dia) têm sido consideradas como primeira escolha para o controle da dor paroxística, independentemente da causa da neuralgia. O efeito do tratamento é decorrente do bloqueio de canais de sódio, resultando em estabilização das membranas neuronais hiperexcitadas. Gabapentina, pregabalina e antidepressivos podem ser usados em associação. Se o tratamento medicamentoso for associado a efeitos colaterais inaceitáveis, a descompressão cirúrgica poderá ser considerada.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
- Bloqueio periférico do nervo trigêmeo: bloqueio periférico na sua emergência na face, através de neurectomia, injeção de álcool, lesão por radiofrequência ou crioterapia. Dados pouco robustos, possibilidade de evoluir com anestesia dolorosa.
- Lesão percutânea do gânglio de Gasser: termocoagulação, radiofrequência, injeção de glicerol ou compressão por balão.
- Descompressão microvascular: o neurocirurgião identifica o vaso “culpado”, move cranialmente ao nervo e insere uma pequena esponja, separando a artéria do nervo. Apesar da falta de evidência científica robusta, meta-análises têm considerado o método mais eficaz.
Fonte:
Cruccu et al
NEJM, 2020
