As fístulas durais arteriovenosas (FDAV) intracranianas da região do forame magno (FM) compreendem um raro subgrupo de shunts arteriovenosos ocorrendo no seio marginal e nas veias condilares, representando cerca de 1.5% a 4.2% das lesões intracranianas com shunt. O seio marginal consiste de um seio intradural com aspecto anelar, que se comunica com a rede venosa incluindo as vezes com as veias condilares, o seio petrosal inferior, que serve para conduzir o fluxo sanguíneo para as vias emergentes em direção a veia jugular e o plexo venoso vertebral. O quadro clínico pode ser variável desde zumbido pulsátil até mielopatia. Sintomas como quemose orbitária e paralisia dos músculos extraoculares pode decorrer do aumento da pressão de forma retrógrada no seio cavernoso via seio petroso inferior. As DAVF do FM apresentam com alto risco de hemorragia podem ser tratadas de forma endovascular com baixa morbidade, enquanto que as de baixo risco podem ser tratadas de forma conservadora.

IPS: seio petrosal inferior; IPCV: veia petroclival inferior; BP: Plexo basilar; ACC: Confluência condilar anterior; ACV: Veia condilar anterior; MS: Seio marginal; HGC: Canal hipoglosso; LCV: Veia condilar lateral; JB/JIV: bulbo e veia jugular interna; PCC: Canal posterior condilar; PCV: Veia condilar posterior.

Existem alguns sistemas de classificação para esse tipo de fístula que divide em baixo risco (grau I – fluxo explosivo anterógrado), intermediário (grau II – parcial ou restrito de saída para a VJI) e alto risco (grau III –  drenagem exclusiva via canais venosos superficiais).

Foram incluídos pacientes que foram submetidos a angiografia convencional com diagnóstico de fístula do seio marginal, veias condilares ou do forame magno. Foram definidos como sintomas orbitais a presença de exoftalmia, quemose, ingurgitamento venoso episcleral ou paralisia dos músculos extraoculares. Além da classificação quanto a localização do seio venoso, foi classificada também a veia de drenagem segundo a classificação de McDonald.

OA: artéria occipital

O QUE ENCONTRARAM?

No total 28 pacientes com diagnóstico de DAVF do FM foram incluídos no estudo. A idade média foi de 57 anos, sendo 57% de homens. O local mais frequente das DAVFs foi no seio marginal (72%), seguido da veia condilar anterior (14%). Segundo os critérios de classificação a maioria das DAVFs foi do tipo 1 (38%). O sintoma mais frequente foi de zumbido pulsátil (82%). Com relação à nutrição arterial, mais de 50% dos pacientes apresentaram nutrição pela artéria faríngea ascendente ipsilateral, seguido da artéria vertebral ipsilateral.

Os autores discutem que este estudo foi a maior série de DAVF do FM já publicada esclarecendo sobre o comportamento dessa forma de shunt intracraniano, revelando 4 padrões distintos clínico-angiográficos. O principal achado deste estudo foi que aproximadamente todas as fistulas apresentaram sintomas positivos, sendo a maioria o zumbido pulsátil. Embora a correlação deste sintoma não seja bem esclarecida, suspeita-se que o aumento e turbulência da pressão nas veias condilares e no seio petrosal podem resultar em uma condução através do osso petroso contribuindo para o zumbido. Sequências avançadas de RM incluindo angioRM,  mapas de suscetibilidade de hemoglobina desoxigenada e arterial spin labeling podem ser úteis nesse diagnóstico.

Os autores também destacam que os sintomas orbitários são frequentes em pacientes com refluxo sinusal, achado este que pode mimetizar fístulas carotido-cavernosas. Embora a incidência de hemorragia e mielopatia foi baixa (14%), relativa a outras DAVFs intracranianas. A presença de sintomas orbitários, vista em mais de 25% dos casos, tem importante relevância terapêutica, uma vez que se não tratada pode aumentar a pressão no seio cavernoso, resultando em lesão visual permanente, sendo portanto uma indicação urgente de terapia.

Fonte:

M.T. Caton, K.H. Narsinh, A. Baker, C.F. Dowd, R.T. Higashida, D.L. Cooke, S.W. Hetts, V.V. Halbach, and M.R. Amans

AJNR Aug 2021

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