A vasculite secundária do sistema nervoso central é uma complicação grave pós infecciosa podendo estar relacionada à tuberculose, infecção bacteriana, viral, fúngica ou parasítica. Os mecanismos de envolvimento vascular incluem infiltração dos vasos a partir de um exsudato basal, extensão da inflamação via meninges, hematogênica, via vaso vasorum, imunomediada, pela liberação de endotoxinas ou exotoxinas ou  pelo efeito pró-coagulativo. A inflamação da parede vascular leva a um espessamento mural circunferencial, estenose ou até trombose. A inflamação de aspecto necrosante causa destruição vascular podendo resultar na formação de aneurismas ou hemorragias.

A angio-TC, Angio-RM e a angiografia digital podem mostrar anormalidades na luz dos vasos na forma de estenose, dilatação ou irregularidades focais. O estudo de parede dos vasos pode utilizar técnicas de alta resolução para avaliação endoluminal.

OBJETIVOS: Os autores objetivaram destacar as características por imagem utilizando sequências de RM para o estudo da parede de vaso infecções bacteriana não tuberculosas e fúngicas do sistema nervoso central.

MÉTODOS: foram incluídos apenas casos com diagnóstico definido por esfregaço de LCR ou cultura, biopsia ou PCR, sendo 12 casos de infecção bacteriana e 12 de infecção fúngica comprovadas. Os exames foram efetuados em aparelho de 1.5 e 3 Tesla. Foram avaliadas as seguintes porções vasculares: segmento supraclinoideo da artéria carótida interna, segmentos A1 e A2 da artéria cerebral anterior, segmentos M1 e M2 da artéria cerebral média, segmentos P1 e P2 da cerebral posterior e tronco basilar. O padrão de realce foi categorizado como nodular ou liso, se parcial ou completo, além disso a estenose foi também graduada.

INFECÇÕES BACTERIANAS

42% das infecções bacterianas apresentaram infarto associado, sendo a maioria no território da artéria cerebral média e em zonas de fronteira. Foi observado realce na sequência de estudo da parede de vaso em 5 casos, dos quais 3 mostraram realce da artéria responsável pela zona de infarto. A maioria dos focos de realce parietal ocorreu na artéria carótida interna seguida da artéria cerebral média. Não foi observada associação entre as zonas de infarto e realce de parede de vaso. A maioria dos casos que apresentou realce apresentava aspecto liso.

INFECÇÕES FÚNGICAS

60% dos casos de infecção fúngica apresentaram infartos, enquanto 75% apresentaram realce parietal. Os locais mais comuns de infarto foram no território da artéria cerebral anterior, artéria cerebral média, no tronco basilar e em zonas de fronteira. Todos os casos com infarto apresentaram realce da artéria responsável. Houve correlação significativa entre as zonas de infarto e o realce parietal. O local mais comum de realce parietal foi artéria carótida interna. Um pouco mais da metade dos casos com realce apresentou padrão liso.

Os autores discutem quanto às infecções bacterianas do sistema nervoso central destacando que o meningococo, Haemophilus e o pneumococo afetam comumente crianças e adultos jovens.  A fisiopatologia das vasculites infecciosas bacterianas envolve a liberação de citocinas inflamatórias que resultam na quebra da barreira hemato-encefálica causando o envolvimento das estruturas vasculares, que pode ocorrer desde a fase precoce da doença. Estudos histopatológicos têm mostrado que a camada média persiste inalterada e que adventícia mantém contiguidade com o exsudato. Nas fases mais tardias a angiite proliferativa pode aparecer, resultando em estenose arterial parcial enquanto a oclusão completa é rara. A inflamação necrotizante da parede arterial pode causar trombose, hemorragia subaracnóidea ou formação de aneurisma micótico. Estudos mostram que a incidência de infarto neste contexto varia de 10 a 31% sendo mais comumente relacionado ao pneumococo que com o meningococo. Com relação à infecção relacionada à tuberculose, os infartos bacterianos ocorrem nas fases agudas principalmente no território da artéria cerebral média e nas zonas de fronteiras.

Ainda com relação às infecções fúngicas os autores discutem que geralmente o curso clínico é indolente com sintomas isquêmicos progressivos e recorrentes, afetando vasos de médio e grande calibre, levando a trombose. Os infartos são comumente localizados na circulação anterior, entretanto podem aparecer em qualquer território. Particularmente o seio cavernoso pode apresentar trombose com envolvimento secundário da artéria carótida interna cavernosa. Em pacientes imunocomprometidos ou diabéticos, aneurismas micóticos podem aparecer devido a uma destruição da elastase parietal dos vasos, principalmente nos segmentos cavernoso e supraclinoideo da artéria carótida interna, sendo associados aos do risco de morbimortalidade após rotura.

Na tentativa de explicar o motivo do realce parietal ser liso ou nodular os autores se baseiam em achados histopatológicos que associam a formação de granuloma intramural ou de uma angeíte crônica proliferativa como aspecto nodular de realce, que é tipicamente visto nos casos de meningite tuberculosa.

Fonte:

Neha Choudhary · Sameer Vyas · Chirag Kamal Ahuja· Manish Modi · Naveen Sankhyan · Renu Suthar · Jitendra Kumar Sahu · Manoj K. Goyal · Anuj Prabhakar· Paramjeet Singh

Neuroradiology Out 2021

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