O conceito de Leucomalácia periventricular (LPV) corresponde a lesão da substância branca em crianças prematuras (menos de 37 semanas de gestação). Os padrões de gravidade da LPV foram divididos em 3 subtipos: forma extrema- LPV cística (áreas de lesão mascroscópica e multifocal da substância branca); forma moderada – LPV não cística (lesões menores e focais/multifocais); forma leve ou difusa (lesão com mínima ou nenhuma anormalidade do sinal periventricular).

As duas etiologias principais relacionados à LPV são o mecanismo de isquemia-reperfusão devido lesão hipóxica-isquêmica e acúmulo de citocinas citotóxicas relacionadas a problemas sistêmicos como infecção e/ou inflamação.

É conhecido que bebês prematuros tem um sistema antioxidante deficiente e têm expressão aumentada de receptores e transportadores de glutamato em comparação com bebês nascidos a termo, desta forma sendo mais suscetível à excitoxicidade do glutamato e ao acúmulo de espécies reativas de oxigênio.

A imagem típica da LPV compreende acometimento periventricular da substância branca, mais posterior, bem como acometimento de ramos posteriores das cápsulas internas. Outros achados podem ser lesões do corpo caloso, redução volumétrica da substância branca, dos gânglios da base e cerebelo.

A lesão de LPV ocorre mais comumente entre 23 e 30 semanas de gestação. Os principais fatores de risco podem ser divididos em: Materno (desnutrição, medicamentos etc), Fetal ou infantil (insuficiência respiratória, acidose metabólica, etv) e placentária (insuficiência placentária, descolamento, etc).

Critérios clínico-radiológicos para considerar mimics de LPV

1. Recém-nascido a termo sem fatores pré-natais adversos.

2. Ausência de espasticidade ou distonia.

3. História familiar positiva de irmãos afetados.

4. Ausência de lesões sequelares na substância branca e de alterações nos ventrículos laterais.

5. Anormalidade de sinal poupando relativamente a substância branca adjacente as margens dos ventrículos.

6. Assimetria da substância branca e morfologia anormal dos ventrículos.

7. Achados de neuroimagem que direcionam para outros diagnósticos.

Os mimics foram agrupados da seguinte forma:

1. Crianças com achados incidentais.

2. Crianças com transtornos neurológicos estáveis/não progressivos.

3. Crianças com distúrbio neurológico progressivo.

Crianças com achados incidentais

“Espaços Perivasculares” Peri-atriais / “Zonas de Mielinização Terminal”

– A mielinização segue um processo de trajetória bem definido procedendo de caudal para rostral, de posterior para anterior e do centro para a periferia.

– As zonas peritrigonais (região posterolateral periventricular) são as últimas áreas associativas a amadurecer nas imagens de RM. As chamadas zonas de mielinização terminal são comuns até 2 anos, apesar de já terem sido observadas até mesmo na segunda década de vida.

– Diferencia-se das lesões de LPV por serem mais tênues e com sinal homogêneo.  Nota-se também uma camada de substância branca mielinizada entre a zona de mielinização terminal e das bordas dos ventrículos.

Crianças com transtornos neurológicos estáveis/não progressivos.

Infecções perinatais

– Encefalite perinatal secundária a infecções virais como parechovírus humano, citomegalovírus, enterovírus, rotavírus, influenza A e B, chikungunya e vírus herpes simplex podem promover extensa lesão na substância branca, predominantemente em regiões periventriculares e muitas vezes estendendo-se até a substância branca subcortical.

– A RM durante a fase aguda da infecção pode demonstrar restrição na difusão nas áreas acometidas. As veias medulares profundas podem ser envolvidas com encefalomalácia e alterações císticas, desta forma, podendo ser semelhantes à LPV em estágios crônicos.

Infartos Venosos de Substância Branca Profunda

– Em geral o infarto venoso ocorre devido à trombose e/ou congestão das veias medulares, muitas vezes por sequelas de lesão na matriz germinativa, desidratação, sepse e infecções.

– A preservação do córtex sobrejacente é uma pista para distinguir da isquemia arterial.

Hidrocefalia com shunt de longo prazo

– Deve-se suspeitar de hiperdrenagem crônica em crianças que apresentam dores de cabeça crônicas, intermitentes e frequentes, que piora ao ficar em pé, com ou sem sinais ou sintomas neurológicos associados, como náuseas, vômitos.

– As alterações do parênquima encefálico são devido aos efeitos compressivos da hidrocefalia crônica. Coleções subdurais e ingurgitamento dos seios venosos estão relacionados à hipotensão liquórica por hiperdrenagem.

Crianças com distúrbio neurológico progressivo

Hipoplasia pontocerebelar tipo 9

– Grupo heterogêneo de doenças neurodegenerativas autossômicas recessivas com 16 subtipos diferentes de hipoplasia pontocerebelar (PCH) listados.

– A hipoplasia pontocerebelar tipo 9 (PCH9) é causada por mutações bialélicas na adenosina monofosfato desaminase 2 (AMPD2).

– Clinicamente ocorre com atraso do desenvolvimento, epilepsia, microcefalia, neuropatia axonal, hipoplasia da mandíbula, clinodactolia etc.

Mutações COL4A1 e COL4A2

– A rede de colágeno tipo IV desempenha um papel central na integridade da membrana basal de quase todos os tecidos, particularmente do sistema vascular.

– As proteínas COL4A1 e COL4A2 são as mais abundantes na rede de colágeno tipo IV.  Esta rede colágena promove migração, crescimento, proliferação, diferenciação, e sobrevivência celular.

–  O espectro do distúrbio da mutação COL4A1 inclui doenças cerebrovasculares, como porencefalia, esquizencefalia ou hidranencefalia, catarata, microftalmia, cegueira, doenças cardíacas, arritmias entre outros.

– Um dos fenótipos mais conhecidos destas mutações ocorre com calcificações distróficas do parênquima cerebral, associados ou não à porencefalia.

Paraplegia Espástica Hereditária (HSP 11/15, SPG 45, AP4- PAS)

– A paraplegia espástica hereditária é um grupo diverso de doenças neurodegenerativas que acometem as longas fibras axonais do trato corticoespinhal e tratos posteriores da medula espinhal.

– Podem ser herdadas de forma autossômica dominante, autossômica recessiva ou padrão ligado ao X

– HSP11 é o grupo mais prevalente com doença de padrão de herança autossômica recessiva. Apresenta características de uma evolução gradual de paraplegia espástica hereditária complicada progressiva padrão.

– Na RM, podemos observar afilamento do corpo caloso e alteração de sinal adjacente aos ventrículos com o chamado sinal de “orelha de lince”.

– A HSP15 apresenta desequilíbrio progressivo da marcha, distúrbios da bexiga e deficiência intelectual leve.

– Ao exame clínico, as crianças afetadas apresentam piora da fraqueza dos membros com hiperreflexia.

– As imagens de RM demonstram acentuado afilamento do corpo caloso e alteração de sinal pouco mais difusa que a da HSP11, porém ainda sendo predominante nos lobos frontais (fórceps menor/frontal).

–  SPG45 é uma paraplegia espástica hereditária autossômica dominante descrito em um pequeno número de famílias e indivíduos afetados com mutações no gene NT5C2.

– Na maioria das vezes, o afilamento do corpo caloso é mais prevalente nas suas porções posteriores, associando-se à alteração de sinal da substância branca periventricular.

Mutação TBCK

– Mutação homozigótica da quinase contendo o domínio TBC1 (TBCK). Está relacionado a distúrbios de autofagossomos e pode ser ligado como um regulador da via mTOR.

– Clinicamente é caracterizada por hipotonia muscular infantil, epilepsia refratária, fácies típicas (como olhos fundos e vermelhão do lábio superior), deterioração visual e  atraso psicomotor.

– Os achados típicos de imagem são atrofia cerebral, leucoencefalopatia, ventriculomegalia e disgenesia do corpo caloso.

Doenças Mitocondriais.

– Conjunto de doenças geneticamente heterogêneas caracterizadas por defeitos na produção de ATP.

– Doenças mitocondriais primárias comumente se apresentam como distúrbios hereditários do metabolismo energético causados ​​por mutações no DNA mitocondrial ou DNA nuclear, resultando em comprometimento da fosforilação oxidativa mitocondrial.

– Baixa estatura, oftalmoplegia externa progressiva, perda auditiva neurossensorial neuropatia axonal, acidose tubular renal entre outros são alguns dos red flags para estes acometimentos.

– Algumas encefalopatias mitocondriais se manifestam predominantemente com lesões de estruturas da substância cinzenta (por exemplo, encefalopatia mitocondrial, acidose láctica) e síndrome de episódios semelhantes a acidente vascular cerebral (MELAS); síndrome de Alpers; e síndrome de Leigh).  Outra categoria se manifesta como leucodistrofia acometendo a substância branca profunda de forma simétrica e confluente. 

Incontinência pigmentar

– A incontinência pigmentar, ou síndrome de Bloch-Sulzberger, é um transtorno dominante ligado ao X que afeta predominantemente mulheres.

– A síndrome é caracterizada por várias lesões cutâneas hiperpigmentadas que podem ser aparentes ao nascer e pode estar associada a uma variedade de doenças oftálmicas, alterações na dentição e anormalidades esqueléticas.

– Achados neurológicos são observados em até metade dos pacientes, manifestando-se como atraso no desenvolvimento, convulsões, espasticidade, ataxia.

– Os achados de neuroimagem podem ser hemimegalencefalia, heterotopia da substância cinzenta, malformações corticais e necrose hemorrágica focal. As alterações glióticas podem ser unilaterais ou bilateral, nas formas mais graves envolvendo a substância branca profunda.

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