Primeiro de tudo: o que é PADMAL?

PADMAL significa “Pontine Autosomal Dominant Microangiopathy and Leukoencephalopathy“.

A PADMAL é uma doença dos pequenos vasos cerebrais (DPVC) recentemente descrita, sendo possivelmente uma variante das DPVC familiares.

As DPVC são um subgrupo de doenças que tem ganhado interesse crescente na nossa área. A mais comum das doenças da microvasculatura cerebral é aquela secundária à hipertensão e diabetes de longa data, manifestando-se a partir da 6ª década de vida. Durante as últimas 2 décadas, várias síndromes que envolvem a microvasculatura e são determinadas geneticamente foram descritas. A “arteriopatia cerebral autossômica dominante com infartos subcorticais e leucoencefalopatia” (CADASIL), uma entidade causada por mutações no gene NOTCH3, é a forma mais comum de DPVC familiar.

Diferente do que havia sido encontrado no CADASIL, Hagel et al descreveram em 2004 uma nova arteriopatia cerebral com herança autossômica dominante em uma família alemã. Neste caso, nenhuma mutação NOTCH3 foi encontrada nos indivíduos afetados. Além disso, a microangiopatia diabética e hipertensiva, bem como a homocisteinúria, foram excluídas clinicamente, assim como a angiopatia amiloide cerebral por imunohistoquímica de cérebros post mortem. Embora o histórico genético desta doença ainda não seja conhecido, uma característica distinta da RM do crânio apoiou o argumento para uma nova entidade nosológica.

A RM do crânio foi realizada em 18 membros desta família alemã (estudada por Hagel) e descrevemos as alterações abaixo.

Quanto à clínica, PADMAL se assemelha ao CADASIL: infartos cerebrais recorrentes, com início em adultos jovens ou de meia idade, sem história de hipertensão ou diabetes, com história familiar positiva. Além disso, é comum a evolução com alterações cognitivas e demência.

O que foi encontrado nos estudos de RM do crânio?

Quando falamos sobre doença microvascular cerebral, uma sobreposição de padrões relacionados à RM do crânio é descrita. Por exemplo, os focos de hipersinal em T2/FLAIR esparsos pelo centros semiovais e substância branca periventricular são muito comuns. Esta é a famosa “microangiopatia/gliose” e não apresentam nenhuma especificidade. Mas há outros sinais que se mostram mais específicos, como o hipersinal em T2/FLAIR no aspecto anterior dos lobos temporais, que é muito sugestivo de CADASIL.

Outros marcadores das DPVC são os infartos lacunares, micro-hemorragias e a proeminência dos espaços perivasculares, sobretudo nas regiões centroencefálicas. As micro-hemorragias, por exemplo, são características da angiopatia amiloide (sobretudo quando periféricas)… mas também são vistas em CADASIL ou mesmo as arteriopatias devido a hipertensão e diabetes.

No caso da PADMAL, há uma diferença importante em relação ao CADASIL e demais doenças da microvasculatura: a ponte encontra-se afetada em todos os pacientes, apresentando-se com infartos pontinos, degeneração do trato corticospinal e consequente sinais de atrofia. Ainda não se sabe o motivo para essa predileção pontina em PADMAL. Outro fato curioso é que o envolvimento da porção anterior dos lobos temporais e as micro-hemorragias são muito mais raras neste grupo de pacientes, principalmente quando comparados com CADASIL.

Vejam os casos abaixo que ilustram o envolvimento pontino em 6 pacientes com PADMAL. Observem o envolvimento pontino característico, com infartos lacunares e atrofia nesta topografia. Além disso, destaca-se o raro envolvimento dos polos temporais, visto apenas no paciente 1.

Em conclusão, PADMAL é uma doença dos pequenos vasos cerebrais geneticamente determinada, consideravelmente diferente do CADASIL. O predomínio dos infartos na ponte, com consequente atrofia, e a rara ocorrência de alterações nos polos temporais deve nos atentar para este diagnóstico.

E aí… já viram um caso deste? Conta pra gente!

Referência para o texto e imagem:

Xiao-Qi Ding et al. MRI features of pontine autosomal dominant microangiopathy and leukoencephalopathy (PADMAL). Journal of Neuroimaging. April 2010. Link do artigo.

Christian Baastrup et al. Hereditary cerebral small vessel disease and stroke. Clinical Neurology and Neurosurgery. April 2017. Link do artigo.