O hiperparatireoidismo primário (HPP) se refere a uma anormalidade intrínseca glandular, resultando em uma secreção de paratormônio, que aumento os níveis séricos de hipercalcemia. HPP é a causa mais comum de hipercalcemia, ocorrendo mais em mulheres, com sintomas clínicos de doença óssea, nefrolitíase e efeitos neurocognitivos, sendo observados também maior risco cardiovascular, de doenças cerebrovasculares, doenças renais e fraturas.

A maioria dos casos de HPP resulta de um adenoma paratireoideo único (85-90%), mas pode ser causado por uma hiperplasia multiglandular, adenoma duplo e carcinoma paratireoide. Diversos métodos de imagem podem ser usados, USG, medicina nuclear e TC multifase. A TC 4D tem mostrado diversas vantagens, inclusive melhor performance diagnóstica, necessitando também de uma expertise de diagnóstico pelos médicos.

OS OBJETIVOS…

Trazer uma abordagem acessível e prática da técnica; detalhar o que os radiologistas querem saber e por quê; revisar considerações operacionais, anatomia e embriologia.

VAMOS LÁ?

As estratégias de cirurgia disponíveis incluem: exploração cervical bilateral (ECB) e paratireoidectomia minimamente invasiva (PMI). A ECB é a operação mais conhecida, com taxas de sucesso próximas de > 95%, envolvendo exame de todas as paratireoides, com ressecção da glândula doente, porém necessita de maior incisão, sobretudo para pesquisa de glândulas ectópicas ou supranumerárias, além de ter maior risco de lesão dos nervos laríngeos recorrentes. A PMI é unilateral e remove apenas a glândula afetada de forma menos invasiva, com menor tempo operatório, menor custo e melhor benefício estético, sendo bastante dependente da expertise do radiologista para sua aplicação e êxito. O papel da imagem é a localização, não o diagnóstico, indicando de forma assertiva PMI ou ECB. 

ANATOMIA E EMBRIOLOGIA

Existem em geral 4 glândulas, 2 superiores e 2 inferiores. A superiores derivam do 4º arco faríngeo e apresentam posição quase constante no pescoço – posteriores ao lobo superior da glândula tireoide (80%), entre as cartilagens cricoide e tireoide, mais raramente podem ser encontradas em situação retroesofágica ou retrofaríngea. As inferiores se originam do 3º arco faríngeo, como o timo. Devido ao caminho de migração ser mais longo, apresentam posição mais variável, desde o ângulo da mandíbula até o pericárdio, sendo mais comumente achada próxima de 1 cm do polo inferior da tireoide. É importante ressaltar que cerca de 16% das paratireoides estão em localização ectópica.

Os nervos laríngeos recorrentes são estruturas que devem ser bem compreendidas neste cenário. Eles derivam do 6º arco faríngeo, se dirigem ao tórax pelas estruturas arteriais – por isso seu aspecto típico recorrente. Vale ressaltar que nos casos de uma artéria subclávia direita aberrante seu curso pode ser alterado, assim como para o nervo esquerdo diante de uma arco aórtico direito com a artéria subclávia esquerda aberrante.

TC-4D:

Os autores recomendam descrever as lesões em relação à cartilagem cricoide e ao sulco traqueoesofágico, por ser mais prático para os cirurgiões. Algumas limitações no estudo de TC-4D podem ser demonstrados, como nódulos exofíticos da tireoide e linfonodos. Na prática os autores recomendam sempre olhar com cuidado, quando diante de algum achado que não seja tecido tireóideo, linfonodo ou um vaso.

O protocolo inclui 3 fases: sem contraste, arterial (30s pós-contraste) e venosa (60s após o contraste).

INTERPRETAÇÃO DAS IMAGENS

Lesões da paratireoide: 

Adenomas paratireoideos são em geral de atenuação menor que a tireoide nas fases sem contraste. Podem apresentar calcificação, deposição de gordura, alterações císticas ou calcificação. A identificação de uma vaso polar aumenta a especificidade do diagnóstico.

• Tipos de realce:

• Hipoatenuante (sem contraste); hiperatenuante (arterial) e hipoatenuante/washout (venosa) – 20 % dos adenomas (padrão mais típico).
• Hipoatenaunte (sem contraste); isoatenuante(arterial) e hipoatenaunte (venosa)
• Hipoatenuante (sem contraste); isoatenuante (arterial) e isoatenuante (venosa)

O acometimento multiglandular é mais típico com múltiplas lesões identificadas e de menores dimensões.

Carcinomas paratireoideos são raros e de diagnóstico difícil, sem padrão específico de imagem.

Lesões tireóideas podem ter o aspecto semelhante aos adenomas paratireoideos, nestes casos a correlação com o US pode ser fundamental, uma vez que adenomas paratireóideos são tipicamente hipoecoicos, enquanto nódulos tireóideos são mais comumente iso ou hiperecoicos em relação à tireoide.

SUGESTÃO DOS AUTORES PARA BUSCA DE LESÕES

• Para a região das glândulas superiores: começar pelo aspecto posterior dos lobos superiores (80-95%) e depois nas regiões retrofaríngeas e retroesofágicas (3%). Muito menos comum, podem ser encontrados na bainha carotídea (<1%), dentro do parênquima tireóideo (<1%) ou na gordura escalena (<1%).
• Para a região das glândulas inferiores: começar pelos lobos inferiores ( 50-60%), depois pelos ligamentos tirotímicos (25%) e no mediastino (3%). Muito menos comuns na bainha carotídea (<1%) ou intratireoidiano (<1%).

Fonte:

Paul M. Bunch, Gregory W. Randolph, Jennifer A. Brooks, et al.

Radiographics Sept-October 2020;

Link do artigo.