A leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP) é uma doença desmielinizante rara do SNC que ocorre após a reativação do vírus JC (JCV) em pacientes imunocomprometidos.

Inicialmente descrita em pacientes com neoplasias hematológicas, a incidência de LEMP aumentou drasticamente durante a epidemia de HIV na década de 1980. No entanto, com a terapia antirretroviral combinada a incidência de LEMP diminuiu significativamente. 

A LEMP iatrogênica ganhou importância com o desenvolvimento de novas terapias imunossupressoras para doenças inflamatórias crônicas, como o Natalizumab, utilizado para o tratamento da esclerose múltipla. 

MÉTODOS 

Trata-se de um estudo de coorte de base populacional em toda a França com a utilização de dados do sistema nacional de seguro de saúde francês chamado SNDS (Système National des Données de Santé). Os dados foram extraídos de 1º de janeiro de 2008 a 31 de dezembro de 2017 e a busca foi guiada pelos códigos de diagnóstico utilizados nas internações hospitalares (CID-10).

RESULTADOS 

Após a aplicação do algoritmo de seleção, 584 pacientes foram considerados como tendo LEMP e representaram a população de estudo. A idade mediana no momento do primeiro diagnóstico de LEMP foi de 52 anos e 58,0% eram do sexo masculino. 

Dois pacientes da coorte eram crianças: um de 4 anos com imunodeficiência combinada grave e uma criança de 10 anos com linfoma do SNC Epstein-Barr positivo. Ambos receberam transplante de células-tronco hematopoiéticas.

A taxa de incidência geral durante o período do estudo foi de 0,11 por 100.000 pessoas-ano e esta taxa manteve-se estável ao longo do período estudado. 

Patologias imunossupressoras predisponentes foram representadas por infecção por HIV em 43,7% dos pacientes, malignidades hematológicas em 21,9%, doenças inflamatórias crônicas em 20,2%, transplante de órgãos sólidos em 4,3%, neoplasia sólida em 4,1% e imunodeficiências primárias em 1,5%

Evolução dos casos incidentes de LEMP e condições imunossupressoras subjacentes durante o período do estudo. O diagrama mostra o número de casos incidentes de LEMP em cada categoria de condição imunossupressora predisponente ano a ano de 2010 a 2017.

 
Nesta coorte, 13,7% dos pacientes receberam natalizumabe 24 meses antes do diagnóstico de LEMP, isto representa 85,9% dos pacientes com esclerose múltipla. Além disso, 48,8% dos pacientes receberam glicocorticóides e 13,9% receberam rituximabe.

Distribuição das patologias imunossupressoras que predispõem à LMP. 

CLL = leucemia linfocítica crônica; MDS = síndrome mielodisplásica; SLE = lúpus eritematoso sistêmico; PID = imunodeficiência primária.

A taxa de mortalidade por todas as causas em 1 ano após o diagnóstico de LEMP foi de 38,2% para toda a coorte. O tempo médio desde o diagnóstico até a morte foi de 63 dias.

A incidência de síndrome de reconstituição imune (IRIS) dentro de 12 meses após o diagnóstico de LEMP foi de 7,0%. Dos pacientes com IRIS, 58,5% eram homens e a idade média era de 46 anos. O tempo médio entre o diagnóstico da LEMP e o início da IRIS foi de 26 dias.

DISCUSSÃO

Um dos pontos fortes do estudo é o uso de um sistema nacional de banco de dados de saúde que cobre 98% da população francesa. Segundo os autores, esta é a maior coorte de LEMP até o momento. 

A incidência geral de LEMP permaneceu estável na França ao longo do tempo de estudo. Por outro lado, em um estudo Sueco a incidência aumentou de 1988–2010 a 2011–2013. Esse aumento visto em outros estudos pode ser explicado pelo conhecimento cada vez maior sobre LEMP, pela melhoria de ferramentas de diagnóstico, como a realização do PCR do JCV no líquor, e também pelo advento de imunoterapias modernas para tratamento do câncer e doenças inflamatórias crônicas, principalmente o Natalizumab para a esclerose múltipla.

O HIV representou a principal forma de condição subjacente à LEMP, seguido pelas malignidades hematológicas, que foram dominados por linfomas, leucemia linfocítica crônica e leucemias agudas. As doenças hematológicas são intrinsecamente imunossupressoras e podem promover o desenvolvimento de LEMP na ausência de terapia imunossupressora. No entanto, na maioria dos casos, a LEMP se desenvolve como resultado de quimioterapia citotóxica, irradiação corporal, terapia imunomoduladora ou transplante de células-tronco hematopoiéticas. 

A esclerose múltipla representou a principal condição inflamatória crônica, na qual a LEMP ocorreu principalmente em pacientes tratados com natalizumabe. O estudo também aponta a rara ocorrência de LEMP em pacientes com esclerose múltipla não tratados com natalizumabe que receberam fingolimod, micofenolato de mofetil, fumarato de dimetila e azatioprina. 

As doenças inflamatórias crônicas não esclerose múltipla, lideradas por sarcoidose, LES, artrite reumatóide e psoríase, representaram apenas 4,8% de todos os casos incidentes de LEMP. 

A taxa geral de mortalidade em 1 ano foi de 38,2%, com risco aumentado de mortalidade em pacientes com neoplasia sólida, malignidades hematológicas e infecção por HIV, em comparação com doenças inflamatórias crônicas, que tiveram a menor taxa de mortalidade. 

Este estudo, que representa uma grande coorte nacional, ajuda a entender melhor a incidência de LEMP, as principais condições imunossupressoras predisponentes e sua evolução natural e mortalidade. 

LINK PARA O ARTIGO