Os tumores glias são as lesões primárias intra-axiais mais comuns no sistema nervoso central, sendo o glioblastoma (GBM) o mais comum, com taxas de sobrevivência em 1 ano pós-diagnóstico de 41,4% e em 5 anos de 5,4%. Os estudos por imagem são indispensáveis no diagnóstico e seguimento pós-tratamento.

Este artigo discute os achados associados a progressão tumoral, resposta tumoral, pseudoprogressão e pseudorresposta segundo os critérios RANO (Response Assessment in Neuro-Oncology) para tumores de alto e baixo grau.

O manejo dos gliomas varia segundo o grau histológico, localização, grau de ressecabilidade e performance status do paciente. Em geral, para tumores de alto grau, tenta-se uma ressecção máxima segura, associando-se radioquimioterapia adjuvante. É importante ter em mente que ressecção com margens livres, um conceito comum em oncologia, é virtualmente impossível para gliomas difusos. Para os tumores de baixo grau (oligodendroglioma e astrocitoma difuso) o tratamento é mais controverso.

Os critérios RANO foram publicados em 2010 e definem o seguinte:

• Lesão mensurável: lesão bidimensional com impregnação pelo gadolínio, margens bem definidas e com 2 diâmetros perpendiculares ≥ 10 mm. Se múltiplas lesões, selecionar pelo menos 2 mais representativas, devendo-se somar os produtos dos seus diâmetros perpendiculares.
• Lesão não mensurável: lesão unidimensional, massas com margens mal definidas (como usualmente nas margens cirúrgicas) ou com diâmetro perpendicular máximo < 10 mm. Lesões hiperintensas em T2/FLAIR também são consideradas não mensuráveis, sendo o aspecto de imagem mais comum em tumores de baixo grau.

No seguimento, os tumores de alto grau pós-tratamento podem ser classificados em 4 categorias (Tabela 1).

Tabela 1.

Agora vamos resumir alguns conceitos práticos importantes?

• Realização de RM dentro das primeiras 48h após a  cirurgia: Para detecção de impregnações, sugerindo lesão residual. Restrição à difusão nas margens da ressecção tumoral sugere edema citotóxico, achado habitual no pós-operatório.
• Entendendo o planejamento radioterápico: Recomenda-se que o alvo delineie a cavidade cirúrgica e 20 mm de margem adicional, que é o local mais comum de recorrência. É importante que o radiologista tenha acesso e avalie as curvas de isodose do planejamento radioterápico.
• Hipersinal em T2/FLAIR: As caraterísticas mais definidoras de infiltração neoplásica são a indistinção corticossubcortical e o efeito expansivo, melhor visualizado em T2 do que FLAIR. Alterações inflamatórias geralmente poupam o córtex.
• Avaliação após radioterapia: Nas primeiras 12 semanas após o fim da radioquimioterapia, a progressão de doença só é considerada se surgirem novos focos de impregnação fora do campo de radiação. Se surgir dentro do campo da radiação, evidência inequívoca de tumor viável ocorrerá pelo estudo anatomopatológico.

Sobre a pseudoprogressão: Em geral, ocorre pelo aumento transitório da permeabilidade vascular/inflamação do tumor induzido pela radioterapia (exacerbado pela temozolamida). O MGMT (O-6-Methylguanine-DNA Methyltransferase) positivo confere bom prognóstico, neste cenário.

Apesar de o seu diagnóstico ser retrospectivo (redução do realce no follow-up), este conceito é aplicável nestas situações: lesões novas ou aumento de impregnação pelo gadolínio dentro de 3-6 meses após a radiação; estar no campo de radiação e um padrão de impregnação do tipo“queijo suíço”, que é bem típico, porém nem sempre presente.

Sobre a confusão entre pseudoprogressão e radionecrose: Pseudoprogressão ocorre após quimiorradioterapia, geralmente dentro dos primeiros 6 meses do seu término. A radionecrose ocorre após qualquer técnica de radioterapia e geralmente é mais tardia (1 ano).

Sobre o IRANO (Immunotherapy Response Assessment for Neuro-Oncology): Aplicado para tumores gliais em tratamento imunoterápico. O tratamento por si pode gerar o aumento ou aparecimeto de lesões com realce. Segundo o IRANO, se a lesão se desenvolver dentro dos primeiros 6 meses após início da imunoterapia (e se o paciente não apresentar piora clínica substancial), progressão da doença requer confirmação em follow-up após 3 meses.

 Sobre a pseudoresposta: Pseudoresposta está associada ao uso de anti-angiogênicos (bevacizumab). É caracterizada por uma redução na impregnação pelo gadolínio, porém eventualmente ocorre aumento das áreas infiltrativas de alteração de sinal lesionais, que parecem não serem afetadas pela medicação.

 Sobre os critérios RANO para tumores de baixo grau: Baseiam-se nas alterações T2/FLAIR e no surgimento de impregnação pelo contraste, que indica desdiferenciação tumoral.

O uso de sequências avançadas não é incluído nos critérios RANO, porém são usadas cada vez mais na prática…

– Perfusão T2(DSC): razões de cutoff de r-CBV para distinguir tumor de efeito do tratamento variam entre os estudos, entre 1.8 a 2.6.

– Perfusão T1(DCE):  menos suscetível aos artefatos magnéticos que DSC. Nas lesões tumorais, a curva de permeabilidade geralmente apresenta aumento rápido inicial; já no caso dos efeitos relacionados ao tratamento, a curva é lenta. A representação numérica é feita pelo ktrans, porém sem consenso de cutoff.

– ASL: mede o CBF, usando a água arterial em vez de gadolínio.

– Espectroscopia: cutoff razoável seria relação Colina/NAA de 2.2.

– DWI: ADC > 1.3 x 10-³ mm²/s (pseudoprogressão).

– PET: com uso de aminoácidos radiomarcados, como ¹¹C-methionine (MET), [18F] fluoroethyl tyrosine, e [18F] dihydroxyphenylalanine…

Agora, vamos a algumas imagens-chave?

Fonte:

Leao DJ, Craig PG, Godoy LF, Leite CC, Policeni B.

American Journal of Neuroradiology January 2020, 41(1):10-20;

DOI: https://doi.org/10.3174/ajnr.A6358

Fonte da capa: https://thehill.com/changing-america/well-being/medical-advances/477016-artificial-intelligence-can-diagnose-a-brain