O realce da superfície cerebral no FLAIR é visto como aumento do sinal em FLAIR relacionado à superfície do cérebro após administração de agente de contraste à base de gadolínio. Atualmente não há consenso quanto à terminologia deste realce, mas a maioria dos estudos descreve o realce leptomeníngeo no FLAIR ou o realce do LCR no FLAIR. Essas entidades são provavelmente formas de aprimoramento distintas, embora relacionadas. Na experiência dos autores, a resolução espacial da sequência FLAIR 2D é insuficiente para localizar definitivamente o realce apenas nas leptomeninges ou no LCR. Estas alterações estão relacionadas a diversas patologias e os autores objetivaram avaliar os diferenciais.

AVC e doença vascular

– No AVC, a primeira região da superfície cerebral a realçar são as leptomeninges devido à perda da integridade pial no tecido infartado. Desta forma, o realce leptomeningeo deve representar uma combinação de extravasamento do contraste nos espaços subpial e perivascular, bem como congestão do fluxo colateral da superfície pial.

– O extravasamento de gadolínio para o líquor ocorre por vezes em imagens de RM realizadas horas ou dias após a administração do meio de contraste, ou seja mais tarde que o realce leptomeníngeo. Ocorre comumente adjacente à área de infarto, podendo ser até mesmo ser difusa e bilateral.

– O HARM (marcador de reperfusão aguda) é um achado relacionado à reperfusão do cérebro na isquemia. É um achado comum, entretanto é improvável de ser observado sem imagens tardias. O mecanismo é provavelmente multifatorial, potencialmente em parte devido ao vazamento do gadolínio no local do infarto e da lesão subpial; no entanto, também ocorre em áreas sem alteração de imagem em pacientes com AIT e, neste cenário, está provavelmente relacionado à uma sutil quebra da barreira hemato-encefálica.

– Os pacientes com AVC também podem apresentar realce em FLAIR no parênquima infartado. Este realce é geralmente observado no córtex, acompanhado de realce leptomeníngeo e associado à microhemorragia petequial.

– Nesta situação, o realce do parênquima está provavelmente relacionado à quebra da BHE no tecido infartado.

– Um fenômeno importante é o hipersinal vascular no FLAIR, que pode ser confundido com as alterações de reperfusão, embora não estejam relacionados com extravasamento de contraste. As hiperintensidades vasculares representam vasos distais a uma estenose ou oclusão, que normalmente aparecem assim como resultado de fluxo colateral lento anterógrado ou retrógrado.

Infecção

– O realce leptomeníngeo é frequentemente uma das primeiras manifestações de infecção intracraniana e é melhor caracterizado no FLAIR após gadolínio.

– O realce leptomeníngeo pode ter implicações prognósticas no contexto de infecção intracraniana, correlacionando-se clinicamente com a disfunção da barreira hemato-encefálica e com maior tempo de internação hospitalar.

Síndrome de Encefalopatia Posterior Reversível

– O realce da superfície cerebral no FLAIR foi avaliado pela primeira vez no PRES como um relato de caos mostrando realce no LCR.

– Estudos posteriores demonstraram realce leptomeníngeo em 25% dos pacientes pediátricos com PRES.

– Na experiência dos autores os achados de imagem da PRES demonstram tanto realce leptomeníngeo cortical nas imagens ponderadas em T1 quanto em FLAIR. 

Neoplasias

– O realce leptomeníngeo nas neoplasias primárias ou secundárias pode ser melhor visibilizado no FLAIR pós-contraste em comparação com as imagens ponderadas em T1.

– O realce do LCR também pode observado, seja de forma difusa ou adjacente a tumores intracranianos, como os meningiomas.

Realce da superfície cerebral em envelhecimento normal

– Em um estudo prospectivo de pacientes com comprometimento cognitivo e demência, foi observado realce superficial em FLAIR nos grupos casos e controle, mas mais frequentemente naqueles com declínio cognitivo e demência.

– A associação estatisticamente mais significativa foi o aumento da idade e isquemia prévia.

– O aparecimento de realce em FLAIR nesses casos é semelhante ao da Esclerose Múltipla com pequenas regiões focais de realce nas leptomeninges e no espaço liquórico sobrejacente. A causa e o significado clínico do realce em pacientes idosos assintomáticos são desconhecidos.

Realce superficial cerebral no FLAIR em doenças com proliferação vascular colateral da superfície pial

– A síndrome de Sturge-Weber e doença de Moyamoya são caracterizadas pela proliferação e dilatação de pequenos vasos piais.

– Na doença de Moyamoya o realce leptomeníngeo é conhecido como “sinal da hera” nas imagens ponderadas em T1 ou FLAIR e está associado à baixa reserva cerebrovascular, melhorando após a revascularização cerebral. 

– Na síndrome de Sturge-Weber, demonstrou-se que toda a extensão da angiomatose leptomeníngea é melhor avaliada com realce em FLAIR.

Realce da superfície cerebral devido a trauma

– O realce meníngeo traumático no FLAIR é visto como espessamento dural e realce no FLAIR com ou sem hemorragia subdural.

– O realce meníngeo traumático é melhor visualizado no FLAIR em comparação com as imagens ponderadas em T1. O seu mecanismo do não é totalmente claro, mas sugere lesão e/ou ingurgitamento meníngeo.

– Pode-se observar também realce no LCR devido extravasamento direto do gadolínio. Supõe-se que isto represente pequenas rupturas aracnoides, o suficiente para permitir a passagem de pequenos volumes de contraste para o LCR, mas não grandes o suficiente para permitir a passagem de sangue.

Realce da superfície cerebral no FLAIR na síndrome de Susac

– Na síndrome de Susac, nota-se realce leptomeníngeo no FLAIR, com maior número de lesões detectadas no FLAIR 3D pós-contraste em comparação com as imagens em T1.

– Um maior número de lesões com realce leptomeníngeo é observado naqueles com recidivas e pode ser um biomarcador útil para monitorar a atividade da doença.

Mimics do realce superficial do parênquima

– O material hemático extravasado no LCR pode produzir hipersinal em FLAIR quando há certa quantidade de conteúdo extravasado.

– A hiperoxigenação também pode causar hiperintensidade leve e difusa em FLAIR dentro das cisternas basais e sulcos, poupando relativamente os ventrículos.

– O propofol também pode causar hipersinal do sulco em FLAIR. O mecanismo provavelmente é multifatorial, visto que estes pacientes frequentemente recebem oxigênio suplementar. Além disto, o propofol altera a barreira hemato encefálica facilitando o extravasamento de proteína ou contraste.